超声危急值之急诊外伤-肝破裂

急诊外伤后常可见腹腔积液，大多数是内脏破裂出血所致，往往患者病情较急较重，对怀疑肝脾等内脏损伤的患者要高度警惕，及时反馈临床，以免延误病情。

一、疑似肝脏破裂患者

肝脏是腹部闭合性损伤中常见的损伤脏器之一，因其内部血管丰富、血流量多，如若发生破裂，会威及患者生命，因此及时诊断、明确损伤范围及损伤类型有助于及时制定治疗方案，挽救患者生命。

   根据肝脏损伤的范围和程度，将其分为三种类型：

I型：包膜下血肿，即肝表面破裂，包膜完整，血肿积聚于包膜与实质之间。

超声表现：肝包膜略向外突起，包膜下探及梭形无回声包块，其后缘可压迫肝实质，如为陈旧性积血，则无回声内透声较差，随着血肿的逐渐吸收，其内可出现点状或条索状弱回声区。尚无腹腔积液。

II型为：中央型破裂，即肝中央实质破裂，内部动、静脉及胆管均有破裂而形成血肿，可伴有胆道出血和广泛性肝坏死，肝表面的裂伤很小，包膜完整。

超声表现：肝内不规则低回声或强回声区，分布不均匀，边界尚清楚，若出现较大血肿时，肝内可探及不规则的无回声区。尚无腹腔积液或仅在肝肾间隙间探及少量积液。

外伤患者：肝中央型破裂，肝实质内的高回声区，肝周、肝肾间隙及盆腔未见积液

▲该病例需主要与肝内血管瘤进行鉴别，肝血管瘤的患者无外伤史，边界较清楚，长期随诊观察大小无变化或略微增大，超声造影特点显著；而肝破裂的患者随着病程的增长，该无回声区可逐渐吸收变小，也可因血肿逐渐增大而导致迟发性肝真性破裂。

 III型为：真性肝破裂，为最常见的肝破裂，是指肝实质及肝包膜同时破裂，血液和胆汁进入腹膜腔，导致腹腔积血或胆汁性腹膜炎。

超声表现：肝包膜回声中断，肝实质内探及片状非均质区，部分可见非均质区自实质中央延伸至包膜下，此类型可于肝肾间隙、盆腹腔内探及积液（积血）。

外伤患者-真性肝破裂：右图为肝内巨大片状高回声区，内部回声不均质，边界模糊，腹腔内见片状无回声区

肝破裂的诊断要点：肝破裂的诊断其实并不困难，可以注意以下几个诊断要点：①急性外伤史；②肝包膜下的梭形无回声包块（包膜下血肿）；③肝内的非均质区（中央型肝破裂或真性肝破裂）；④盆腹腔积液（真性肝破裂）

肝损伤(liver injury)在腹部损伤中约占20% ~30%，右半肝破裂较左半肝为多见。肝主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。

真性肝破裂腹痛和腹膜刺激征明显（因胆汁溢入腹腔刺激腹膜）；肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。

肝破裂后,血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血(traumatic hematobilia),诊断中应予注意。

除了外伤引起的肝脏破裂之外，还应注意巨大肝囊肿的破裂、肿瘤自发性破裂以及超声介入肝脏穿刺活检引发破裂的可能。

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