【指南·共识】中医康复临床实践指南 ·膝骨关节炎

摘要  膝骨关节炎（KOA）严重影响患者的活动能力与生活质量。在参考国内外 KOA 指南的同时，结合中国 的循证医学、疾病及患者状况、临床特点，以及中西医康复科专科特点，推出适合中医药发展的 KOA 康复临 床实践指南。 体现了辨证论治的特色和优势，内容主要基于循证医学原则及中西医文献依据分级标准并结 合专家共识、专家论证、同行征求意见、临床评价等，按照临床诊疗指南编写规则编写。 本指南对 KOA 的康 复诊疗流程进行了规范，其中康复评定分为全身整体评定、膝关节局部评定、膝关节常用评价量表 3 个部分， 治疗分为基础治疗、中医及物理治疗、非甾体抗炎药治疗、关节腔内注射疗法及手术治疗 5 个部分，并阐述各 种治疗方法的适应证及推荐级别，旨在为康复科、中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、针灸科、推拿科、风 湿免疫科等相关临床医师提供康复诊疗指导和参考。 本指南具有较好的临床适用性、安全性及有效性。

诊断标

参考美国风湿病学会标准及欧洲抗风湿联盟的诊断建议：

① 近 1 个月内反复膝关节疼痛；

② X 线片（站立或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下 骨硬化和 / 或囊性变、 关节缘骨赘形成； 

③ 关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 个 /mL；

④ 中 老年患者（年龄≥40 岁）；

⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活动 时有骨摩擦音（感）。

其中符合①＋②条或①＋③＋ ⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条可诊断 KOA。

分期标准

包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形 4 个方面。其中患者的主观疼痛为主要标准。X 线 片表现为基本标准，核磁共振为补充标准。

初期  ① 疼痛：偶发膝关节疼痛；② 活动： 可进行正常日常活动；③ 肿胀：无膝关节肿胀；④ 畸 形：无明显畸形；⑤ X 线片显示关节间隙可疑变窄， 可能出现骨赘，K-L 分级 Ⅰ级。

早期  ① 疼痛：经常出现膝关节疼痛；② 活 动：日常活动基本不影响，常于起立、下蹲或者上下 楼梯时疼痛，活动轻微受限；③ 肿胀：偶发肿胀； ④ 畸形：无明显畸形或原有畸形；⑤ X 线片显示关 节间隙轻度变窄，有明显的小骨赘，K-L 分级Ⅱ级。

中期  ① 疼痛：经常出现膝关节严重疼痛；

② 活动：日常活动因为疼痛而受限；③ 肿胀：复发性 肿胀；④ 畸形：可能出现明显膝关节轻度内翻或者 外翻畸形；⑤ X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有 中等量的骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现 膝骨关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸 形），K-L 分级Ⅲ级。

晚期  ① 疼痛：膝关节疼痛非常严重；② 活 动：日常活动严重受限；③ 肿胀：可能经常出现肿 胀；④ 畸形：可能出现严重的膝关节内翻、外翻或者 屈曲挛缩畸形；⑤ X 线片显示，严重的关节间隙狭 窄，大量的骨赘形成，明显的膝关节骨性畸形，K -L 分级Ⅵ级。

注：当患者主观疼痛等级严重，X 线片表现 K-L 分 级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标 准，以其分级为准。

中医辨证分型

气滞血瘀型 关节刺痛，痛有定处，局部僵 硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉 弦涩。

风寒湿痹型  关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得 温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉。

肝肾亏虚型  关节隐隐作痛，腰膝酸软无力， 遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。

湿热蕴结型  关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛 不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质 红，苔黄，脉滑数。

基础治疗（证据级别 1b 级，推荐级别 A 级）

健康教育与自我管理：通 过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的 转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体 质量等。

体重控制  肥胖与 KOA 的发生存在显著相 关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。如果体质量指数（IBM）超过 25，建议减肥。

运动疗法  运动疗法可缓解疼痛，增强膝关 节周围肌力，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并 延缓疾病进。具体形式包括持续被动训练、低 强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训 练、膝 关节本体感觉训练、 膝关节非负重位的活动度训练。

关节活动度训练  ① 早期：宜进行被动活动，逐渐过渡为主动助力活动，疼痛明显者宜佩戴 矫形器或支架。② 中期及晚期：对病变关节进行关节承受范围内的主动运动，逐渐过渡为抗阻力运动。运动方式以膝关节的屈曲、内收以及外展等方 式缓慢、协调进行。

有氧及肌力训练  OA 患者适合的运动形式是骑自行车、步行、跑步、慢跑、体操、舞蹈以及使用机器或橡胶扩张器进行肌肉强化运动。 ① 早期：制动的关节周围肌肉应做等长肌肉训练，防止肌肉 萎缩；② 中期及晚期：逐步过渡为等张肌肉训练及抗阻肌力训练。

肌耐力训练  肌耐力训练应在慢性关节炎消退后进行，定期的动态肌力训练结合耐力型体力 活动可以提高肌力和身体功能，但不能改善骨密度， 对疾病活动没有不利影响。

牵引训练  病情稳定期，关节周围肌肉、肌腱、关节囊有挛缩时，可应用关节牵引。牵引应在疼痛耐受范围之内，不应产生肌肉痉挛。

中医及物理治疗（证据级别4级推荐级别C级）

手法治疗  作为中医传统治疗之一 的推拿、 手法治疗，对缩短 OA 晨僵时间、减轻关节肿痛和改 善功能障碍等方面具有一定的优势。

针灸治疗  可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。 灸法则集热疗、光 疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血流动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局 部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛 无法手术者的替代疗法（证据级别 1a 级，推荐 级别 A 级）。

经皮穴位电刺激 （TENS）有较好的镇痛作用，可减轻 KOA 患者疼痛 VAS 评分、 肿胀关节的静息痛，增加治疗部位的肌力评分（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。

针刀治疗  膝关节针刀剥离术运用针刀对 膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等

手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连；同时运用针 刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不 痛”的治疗目的（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。

中药熏洗  集药疗、热疗、中药离子渗透于 一 体，利用药物煮沸后产生的蒸气熏蒸肌肤，开泄 腠理，渍形为汗，驱邪外出。 有皮肤条件不良或过 敏、KOA 急性期皮温较高、心脑血管疾病等情况者 应谨慎使用（推荐使用：C 级）。

非甾体消炎治疗（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）

非 甾 体 抗 炎 药（NSAIDs）是 KOA 治疗的 一 线药物，用于减轻 疼痛、僵硬，改善膝关节功能。 适用于 KOA 初始药 物治疗。外用 NSAIDs 安全有效，建议 KOA 轻、 中度疼痛优先选择外用 NSAIDs 而非口服，中、重度 疼 痛 可 联 合 使 用。年 龄 ＞75 岁者 应 选 择 外 用 NSAIDs 为主。

关节腔注射

关节腔内注射是 KOA 治疗的重要组成部分，可改善疼痛、关节被动活动范围、疾病活动度评分。

糖皮质激素  起效迅速，缓解疼痛效果显著， 联合透明质酸注射在改善关节活动度方面为优先 推荐。建议每年应用不超过 3 次（证据级别 2b）。

玻璃酸钠  能够明显改善 KOA 患者关节功能，提升治疗效果，安全性较高，对缓解疼痛、改善 关节功能具有一定优势（证据级别 4 级，推荐级 别 C 级）。

手术治疗

对于中晚期 OA 患者，可考虑行手术治疗。常用 的手术方式有滑膜切除术、截骨矫形术、软组织松 解术、关节清理术、关节置换术等。

预防与锻炼

预防

① 避免肥胖：防止加重膝关节的负担，积极减 肥，控制体质量；② 注意姿势：避免剧烈活动，如长 跑、反复的蹲起、跪下、抬举重物等；③ 走远路时不要穿高跟鞋；④ 膝关节受凉；注意保暖：⑤ 必要时佩戴护膝，减少膝关节的创伤；⑥ 预防骨质疏松症。

锻炼

① 参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓舒展 膝关节。 ② 进行适当的功能锻炼，以增加膝关节肌 肉力量与稳定性，如游泳和散步。

作者

中国中医科学院望京医院

王尚全，朱立国，展嘉文 ，陈  明，赵国东，闫 安，常德有，李玲慧

说明

由于篇幅有限，本文仅就《共识》中要点进行编录，全文请至《中华神经科学杂志》下载。