主任查房365问 第45问 精神类药物中毒

欢迎关注微信公众号杭师大附属医院重症医学科

主 任 查 房

今天的病例虽然没有那么多见，但是每年也会碰到几例。

患者入院后辅助检查资料：

服用精神类药物的患者都有发生药物急性中毒的风险，精神科药物的副作用涉及很多方面，包括神经系统、心血管系统及其他多个器官系统。此外，此类药物与其他药物的相互作用还会产生更多的副作用。

精神科药物较为严重的不良反应包括锥体外系反应（EPS）、恶性综合征（NMS）、5-HT综合征（SS）、心律失常及抗胆碱能毒性。

临床采用Hunter标准识别5-羟色胺综合征（SS），Hunter标准要求患者具有5-HT能药物的用药史，并符合以下条件：

 鉴别：5-HT综合征 vs. 恶性综合征

与NMS和SS的表现类似，需要鉴别的疾病有：拟交感神经药物中毒、水杨酸药物中毒、甲状腺功能亢进、恶心高热、败血症、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。临床鉴别时需全面评估患者的病情。此外，NMS和SS之间也容易被混淆，一些特殊的病史和临床特征有助于将二者鉴别开来：

急性药物中毒的处理措施

1. 识别并纠正危及生命的情况：

1） 对于中枢神经系统受抑制的患者，气管插管可能是必要的；

2）对缺氧患者应辅助给氧；

3）对通气功能受损的患者应进行潮气末CO2浓度监测； 

4）对于呼吸过缓的患者可考虑使用纳洛酮；

氟马西尼是一种苯二氮䓬类药物的逆转剂，因其治疗苯二氮䓬类药物依赖时具有较高的癫痫风险而“失宠”；但已有证据表明，氟马西尼治疗某些疾病时具有较好的安全性和有效性，如未知的摄入中毒、长期超量服用苯二氮䓬类药的中毒。

2. 对于精神类药物过量引起的低血压：

精神类药物过量引起低血压的原因是多方面，如收缩力受损、血管扩张、容量不足等，均可导致组织灌注不足。

无论是何种原因，液体复苏是首要治疗措施。

如果血压持续下降，推荐使用升压药；如果血压下降是继发于钠离子通道中毒（如TCA中毒），可考虑静脉给予碳酸氢钠，每5-10分钟予1-2mEq/kg。碳酸氢钠还可用于QRS增宽，QRS间期超过120毫秒。

3. 可经验性使用硫酸镁，以预防QT间期延长。

4. 纠正任何原因导致的低钙血症、低钾血症。

5. 监测所有中枢受抑制的患者的血糖，若存在低血糖，根据实际情况静脉注射50%葡萄糖注射液（20-50g）。 

6. 纠正体温过低/过高。

病情控制后

1. 一旦病情稳定，对患者进行全面彻底的评估，获取完整病史（如下表），此外，体格检查有助于判断是何种药物的中毒反应。

2. 建议行心电图检查，QRS增宽、QT间期延长可能提示某些药物类型的中毒。此外，心电图的结果可指导接下来的用药选择。

3. 实验室检查有助于分析病因，除了一些基本检查项目（如全血细胞计数、基本的代谢分析、育龄妇女的妊娠检测等），还需检查血清对乙酰氨基酚和水杨酸的水平。对于有锂盐、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、地高辛接触史的患者，更需进行血清水平的检查。尿液药物筛查（UDS）是一种尚存争议的检查，由于其较高的假阳性率，很多专家认为这种测试没有诊断意义。

4. 对于精神类药物过量导致的中毒反应，影像学检查一般是没有必要的，但对于怀疑有伴随损害的患者，应进行影像学检查，如下表：

5. 胃肠道灌洗（GI decontamination，GID）曾一度被认为是治疗摄入中毒的主要方法，但现在已不再受欢迎。有证据显示，此法弊大于利。然而，若满足适应证，也可以考虑给予单剂量活性炭（SDAC）。

6. 对于药物过量导致的癫痫发作、SS、NMS、激越，应首选苯二氮䓬类药物。此药具有镇静作用，可提高癫痫发作的阈值，缓解焦虑及降低心血管事件的风险，以及抗精神病药所导致的静坐不能。

7. 某些精神类药物中毒具有特定的解毒药。水杨酸毒扁豆碱是一种胆碱酯酶抑制剂，可有效地逆转抗毒蕈碱剂中毒，但使用时应注意该药的禁忌证，如过敏、房室传导阻滞、严重哮喘、行动过缓等。最近有研究显示，毒扁豆碱治疗TCA过量导致的中毒反应具有较好的安全性和有效性。

其他解毒药还包括：左卡尼汀可用于丙戊酸中毒；赛庚啶可用于难治性5-HT中毒；溴隐亭可用于难治性NMS；丹曲林可用于恶性高热，由于本药没有中枢效应，因此用于治疗SS或NMS时不应单独使用。抗毒蕈碱剂（如苯托品、苯海拉明）可用于肌张力障碍。

8. 确保合理的营养也很重要，在补充电解质时，还应考虑使用硫胺素、叶酸、维生素B6、维生素B12补充剂。

9. 碱化尿液和/或血液透析也是可选择的治疗措施。任何剂量的锂均可经透析被消除；苯巴比妥可经碱化尿液和血液透析被消除；尽管丙戊酸在正常剂量或轻微超量的情况下无法被透析消除（由于丙戊酸的高蛋白结合性），但对于较严重的过量使用，游离浓度达到一定水平时也可使用血液透析疗法。