国医大师张志远妙用茯苓对药经验管窥

国医大师张志远学识渊博，学验俱丰，严格考证医家生平、著作，辨析、验证医家学术经验，在中医药学术界有着深远的影响。其处方用药善于考证本草，并结合自己临证经验，形成对药物的独到认识，继承发展，守正创新，发挥中医药独特应用价值。张老娴熟运用茯苓药对的经验，足以启迪 后学。

1 茯苓药性功效阐述

茯苓味甘性平，无毒。《神农本草经》载其“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年”。陈修园对其功效有所注释：“其气上逆则忧恚惊邪恐悸，水邪停留则结痛，水气不化则烦满，凌于太阴则咳逆，客于营卫则发热恶寒，内有宿饮则津液不升。”突出强调茯苓具有利水之性，功能祛痰、涤饮，善疗体内水湿积聚不化之证。陶弘景在《本草经集注》中指出：茯苓“止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中淡水，水肿淋结。开胸府，调藏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”也强调茯苓能利水渗湿、健脾补中、宁心安神，可治疗水肿、痰饮、心悸、失眠等多种疾病。张老结合多年临证经验认为，茯苓属性缓之药，偏于补虚，有淡渗作用，能健脾益气、宁心安神，含补与泻双重功能，其补而不猛，泻而无伤，既善于扶正，又可祛邪，利水、宁心乃其专长。至于道地药材，《本草蒙筌》记载：“茯苓，云贵独佳”，张老言茯苓上品为云南产，尤以元谋所产为正品。

现代研究发现，茯苓中主要含有茯苓聚糖、茯苓酸、松苓酸等，其主要成分有茯苓多糖和三萜类化合物等，具有利尿、镇静安神、保肝、增强免疫、抗肿瘤等药理作用。赵宇辉等研究表明，茯苓的利尿作用主要与茯苓素相关，在一定剂量范围内，增加茯苓素浓度可提高利尿作用。徐煜彬等结合茯苓的性味对茯苓镇静催眠作用进行研究发现，茯苓高剂量组小鼠自发活动明显减少，同时表明茯苓健脾宁心安神与其味甘入脾相关。张先淑等用茯苓三萜灌胃四氯化碳所致小鼠肝损伤模型组，结果表明，治疗组能显著降低小鼠血清中天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）活性，同时病理切片显示小鼠肝损伤程度显著减轻。张钟媛认为茯苓增强免疫功能作用的活性成分为茯苓多糖，可有效抑制胸腺萎缩和脾脏增大，增强细胞免疫和体液免疫。邢康康等研究发现茯苓中的茯苓多糖和茯苓三萜等活性成分，通过激活机体免疫系统杀伤肿瘤细胞，对多种癌症肿瘤细胞的增殖和侵袭都有显著抑制作用。茯苓利水渗湿、和胃健脾、宁心安神等功效的发挥与其药理活性有关，对茯苓成分及药理作用的研究拓宽了茯苓的应用范围。

张老结合历代文献和临证经验，总结茯苓功用：第一宁心定悸，治疗心悸忐忑不安，精神恍惚，恐惧易醒，时感空空然，可为君药；第二行水消肿，通利小便，用量30～60g，给予虚弱患者，常佐以泽泻、白术、黄芪、山药、当归、人参等；第三安神定眩，治疗似坐舟船旋转状态，若伴耳鸣、失眠多梦，与天麻、阿胶、百合、朱砂、磁石等相配；第四镇咳化痰，适于虚劳性、痰多型咳嗽，或久嗽不止，茯苓每剂至少用30g，宜与麻黄、百部、白芥子、苦杏仁、五味子等合用，治疗效果明显。

张老临床应用茯苓善用药对配伍，精而不杂，疗效显著。药对是中医临床遣药组方常用的配伍形式，是经过临床应用并被证明行之有效、有一定理论依据和一定组合法度的二味或三味相对固定药物的配伍。药对具有内在的组合规律，是七情配伍用药的发展。两药合用，可以起到增效、减毒的作用，或产生与原药各不相同的新作用等。《神农本草经》云：“药……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合而视之，当有相须、相使者良，勿用相恶、相反者”。药对配伍体现了方剂规律性特征与辨证论治的内涵，其形式独特，效果突出。张老临床善用的茯苓药对配伍茯苓-甘草、茯苓-泽泻、茯苓-天麻、茯苓-麻黄等，提高了药效，扩大了应用范围。

2 茯苓-甘草定惊安神

茯苓宁心定悸，消痰利水，《伤寒论》应用茯苓，主要发挥其利水祛饮作用。对于痰饮所致的心下悸，茯苓功能利水祛湿、宁心定悸；甘草生者泻心下之痞，熟者能补中气之虚，功能化生气血，缓急养心。张老强调，甘草可调节心律治疗心律不齐、脉结代、心动悸、脉搏忽快忽慢等症状。二者配伍，清代汪昂《本草备要》有论述：“甘草得茯苓，则不资满，而反泄满”。茯苓利水渗湿，健脾安神，补而不滞；甘草健脾益气。两药合用，一方面增强健脾功效，另一方面茯苓的淡渗之性能约束甘草甘缓之性，从而避免甘草碍湿中满的不良反应，两者配伍治疗脾虚饮停、阳虚水泛等因虚致水的证候。现代研究表明甘草中主要成分包含甘草黄酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等，其中甘草黄酮与甘草次酸具有显著的抗心律失常作用，对人体的心血管系统具有非常好的保护作用。据张老经验，凡患者惊悸不安，自觉内心忐忑，茯苓与甘草合用，会有良好治疗效果，同时茯苓、甘草配伍龙骨、牡蛎，用以调理精神疾患，如受惊而恐、遇事则惧、噩梦不断等，皆有明显作用。

1984年张老曾诊一文史专家，因精神遭受创伤，常常出现幻觉，“如人将捕之”。就诊时心悸、惊恐，两眼呆直，神识恍惚，失眠，表情淡漠，思想不集中，纳差。舌暗苔白，脉沉弦。遂予自创茯苓甘草龙骨牡蛎汤，药用：茯苓50g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝15g，附子（先煎）15g，紫石英30g。加生姜6片健胃，防止呕恶不舒。每日1剂，分3次饮用。连续服药15剂，恢复正常。张仲景《伤寒论》谓：“伤寒厥而心下悸，宜先治水”。此案阳虚水泛，水积不散，水犯心则悸。故治以化饮温中、通阳利水。处方由调理心下悸之茯苓甘草汤加减而成，重点镇静疗惊，主治心慌心悸、心神不安、胆怯、恐惧。茯苓利水渗湿、宁心定悸，还可安神，促睡眠；甘草补脾益气，且能补心气、养心，调理心律不齐、脉象间歇等症状。两药合用中气得充，脾运健旺，共奏利水渗湿、养心定悸之功。龙骨、牡蛎、紫石英平肝潜阳、镇惊安神。桂枝温通心阳、化气行水，附子补火助阳，两药合用温通经脉。张老临证经验凡心慌心悸、忐忑不安、六神无主者，于方中加入茯苓、甘草，便有良好治疗作用。此外，两药配伍做成丸、散剂，每日3次服用，可改善精神恍惚、睡眠不佳、恐惧等神经衰弱症状。两药配伍应用，重点在于茯苓大剂量使用，用量30～60g；若出现神志不安症状，可添加龙骨、牡蛎、紫石英，助重镇安神，效果良好。

3 茯苓-泽泻利水消肿

茯苓与泽泻皆属植物利尿药，一为菌核，一为块茎，临床功效并不相同。茯苓之性缓和，偏于补虚，有淡渗作用，能健脾益气、宁心安神，与黄芪、白术、白扁豆、薏苡仁、莲子同用治水肿、便溏、白带淋漓等。泽泻味甘、淡，性寒，归肾与膀胱经，甘淡渗利，寒可清泄。张老认为泽泻性寒，擅长利湿泄热，治湿浊小便不利、水湿内停所致水肿等。《神农本草经》记载泽泻“味甘寒。主风寒湿痹……消水，养五脏，益气力，肥健……能行水上”。《本草纲目》载其“味甘而淡，淡能渗湿，气味俱薄，所以利水而泻下”。现代研究表明，泽泻醇提物及水提物具有利尿、抗结石及保护肾脏的作用。茯苓、泽泻均为甘淡之品，二药合用利水渗湿功效显著，发挥化痰浊水湿、补肺脾肾的功效。张老认为茯苓与泽泻配伍既“补而不猛”，又“泻而不峻”，以利水并不伤阴为特点，如六味地黄丸及其他“补中有泻”的方剂，多以二者配伍联合应用，防止“因补积热”，令补而不胶腻，使“热有所出”，导之下行。

1989年张老曾诊治一名男性患者，40岁，病已十余月，颜面、下肢水肿，每日吐涎沫一碗，伴心悸、轻度咳嗽，自觉烦热，纳差，小便短少、色黄。舌苔黄，脉滑数。予以《金匮要略》茯苓泽泻汤，药用：茯苓40g，泽泻20g，白术15g，桂枝9g，甘草6g，生姜9片。水煎分3次服，日饮1剂。连服9剂，症状减去大半。乃将药量减半，继续服用2周，完全治愈。张老曾讲解，咳嗽、吐痰甚多，半小时即吐出一二口，白薄似水者，谓之饮证。饮由水化而成，凡患者痰多，唾液多，流涎水，口涎多，用茯苓可以有效利水。张老临床对脾湿停有水饮、咯吐大量痰涎、久治不愈之症，常投茯苓泽泻汤，以利水为主，清化大量痰液，效果显著。茯苓用量可升到80g，利水渗湿，健脾化痰，除水湿与痰饮，无不良反应。泽泻轻身“行于水上”，渗湿泄热，不宜过量，否则反令水肿难消，只能在补的基础上发挥作用。白术健脾益气，燥湿利水，在用量上泽泻要超过白术，少则功力不显，突出以利水为主，健脾益气居次。桂枝催动气化，上升津液，下利水道。甘草补脾益气，调和诸药。生姜温中开胃、开痰下食。全方辛甘并用，补散相合，健脾益气。辨证施治，若阳虚者再加炮附子，中气不足者加人参。

4 茯苓-天麻息风定眩

茯苓祛饮利水、宁心安神；天麻镇肝息风、止抽定痉。二者配伍，能抑制痰饮上冲、风邪内动所引发的眩晕症状。张老经验，两药配合对原因不明的眩晕、梅尼埃病、神经性眩晕等皆有治疗作用。茯苓以祛饮利水为主，用量在30g以上，利水涤饮，治头眩、呕吐涎沫、小便短少；天麻性平，平肝、降血压、止痉，适用于肝阳上扰、内风萌动导致的眩晕。药理学研究表明，天麻所含天麻素具有改善血流动力学及营养细胞的作用，从而消除椎基底动脉系统循环不良以及迷路炎、前庭神经元所致或梅尼埃病引起的眩晕、恶心、呕吐、耳鸣等症状。若眩晕甚者，水饮当为主要因素，茯苓利水之力弱，可加葶苈子，以助行水消肿。此外，配伍蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、羚羊角，可治高热抽风、角弓反张、肢体痉挛等风动证候；配黄芩、白芍、白蒺藜、胆南星，同时加入介类药助潜阳，可治头痛、目眩、失眠，效果显著。

1992年张老在枣庄诊一农民患者，50岁，此前被诊为类梅尼埃综合征，发作时头晕欲倒，如坐小船左右摇晃，感觉天旋地转，耳内轰隆如吹气声，已有两年余。纳差，失眠。苔白腻，脉弦滑。大便较稀，小便短少。血压160/95mmHg。遂给予自创三治汤，此方据其疗风、痰、水而命名。药用：茯苓40g，天麻15g，姜半夏15g。服10剂后病情日减。将药量减去三分之一，又连续服用30剂，逐渐痊愈。《诸病源候论》在“痰结实候”中论述：“痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”。此阐述了痰水互结发生眩晕的病机。本案水邪上凌，痰饮蒙蔽清窍，头目眩晕，时伴有耳鸣，属于水饮上泛，与热相结，化为痰邪，冲及巅顶，发生呕恶，感觉天旋地转，甚则耳鸣如蝉叫声。此与阴虚火旺不同，服用滋腻药物会令病情加重，缠绵难愈。张老以三治汤利水化痰、息风定眩，茯苓健脾利湿、祛痰利水；天麻祛湿豁痰，善治头眩眼黑、手足不遂，研粉冲服，优于汤剂，亦能节约药材；半夏主要作用为降气下痰，治呕恶，配伍茯苓治水饮，发挥利湿除痰作用。每剂药物用量，茯苓20～40g、天麻10～20g、半夏10～15g。若头眩严重，可将茯苓增至60g，再添白术15～20g、泽泻20～30g，增强利水之力。

5 茯苓-麻黄祛痰止咳

茯苓“主胸胁逆气……咳逆”。张老强调《伤寒论》中在有水、有痰饮时加茯苓，尤其在《金匮要略》中遇有痰饮就加茯苓。茯苓治疗咳嗽，药量要在30g以上，虚劳性、痰多型咳嗽最为适用。痰饮由水化，茯苓可以利水，凡患者痰多，唾液多，流涎水，用茯苓大多有效。麻黄发汗解表，宣肺平喘，《重修政和经史证类备用本草》云：“麻黄，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”。麻黄能发汗，能定喘，外感哮喘用麻黄，能缓解气管痉挛，用量要小。麻黄总生物碱为麻黄的主要有效成分，具有扩张支气管作用。茯苓配伍麻黄以利水为主，清化大量痰液，功能宣肺止咳，化痰止喘。

1989年张老遇一农民患者，50岁，支气管扩张多年，哮喘，日夜咳嗽，咳声重浊，吐黏稠白痰，气短、疲乏无力、稍劳即喘。脉濡滑，沉取弱。曾注射抗生素治疗无效，服用三子养亲汤、苓甘姜味辛夏仁汤，未见明显好转。张老处方，药用：茯苓30g，麻黄15g，苦杏仁15g，甘草6g，紫菀10g，款冬花10g，干姜10g，细辛10g，五味子30g。重用麻黄平喘、茯苓祛痰，效力甚佳，3剂而愈。一方面归功药物切合病机，另一关键还要考虑药量妥当。据张老经验，咳嗽日久宜疏利清化，医治虚劳性、痰多的咳嗽，以茯苓为君，止咳祛痰，宽胸平喘；麻黄、苦杏仁升发、宣降，麻黄能发汗定喘，可缓解气管痉挛，用量要小；张老受《伤寒论》启发，咳嗽不分外感、内伤，干姜、细辛、五味子都可治疗，干姜温肺散寒，细辛温肺祛痰，五味子敛肺降逆止咳，三药合用，散中有收、相辅相成，止咳化痰平喘；配伍五味子宁嗽、紫菀润肺化痰，共奏止咳祛痰之功。此外，若痰多可配葶苈子、白芥子；若咳甚，或久嗽不止，同时配伍百部、白芥子、露蜂房，对于陈旧性支气管炎、间质性肺炎，有明显抑制作用。

6 小结

张老在临床中灵活运用茯苓补泻双能治疗多种疾病，始终紧扣茯苓淡渗利水、宁心安神之用，疗效显著，尤其大剂量运用是其显著特色，一般用量在30g以上。张老临证经验丰富，学术思想独树一帜，为临床治病和用药提供了宝贵的经验，值得借鉴。

版权声明：该文原刊载于《山东中医杂志》2022年第 2 期，版权归相关权益人所有，仅供参考学习，不做用药指导。如有侵权，请联系删除！