张志礼诊治结节性痒疹经验

结节性痒疹是一种以结节性损害和剧烈瘙痒为主要表现的慢性炎症性皮肤病。本病类似于中医文献中的“马疥”。如《诸病源候论·疮病诸候•疥候》记载：“马疥者，皮内隐嶙起，作根墌，搔之不知痛。”赵炳南先生称本病为“顽湿聚结”。

（一）疾病概述

本病目前病因尚未明确，部分患者见于虫类叮咬后发病，且胃肠道功能紊乱及内分泌障碍也与本病有一定关系。本病呈慢性经过，可长期不愈，多见于成年女性。皮损表现为红褐、黑褐色孤立散在不相融合的半球形结节，约黄豆至蚕豆大小，顶端角化粗糙，触之坚实。结节周围皮肤有色素沉着或增厚，呈苔藓样变。由于剧烈搔抓，可继发表皮剥脱、出血及血痂。好发于四肢，小腿伸侧尤为显著，也可发生于背部。

中医认为本病大多由于蚊虫叮咬或妇女忧思抑郁，七情所伤，脉络瘀阻，肌肤失养所致。张志礼认为本病是由于患者素体蕴湿，感受风毒，聚结肌肤而发。（二）辨证论治

顽湿聚结证

[主证]发病初期，皮疹色淡红，继而变为黄豆大小的结节，呈红褐色，孤立散在，因剧痒而搔抓后可见抓痕，血痂，伴烦躁，失眠。舌红，苔白，脉滑。

[辨证]风湿毒聚。

[治法]除湿解毒，息风止痒。

[处方]全虫方加减。全 虫6g    皂角刺6g    白鲜皮30g   苦 参15g刺蒺藜30g   赤 芍10g   白 芍10g   僵 蚕10g首乌藤30g   夏枯草15g   丹 参15g   红 花10g秦 艽15g   威灵仙10g   木 瓜10g。

随证加减：如肝胆火旺者，加龙胆、栀子、羚羊角粉；湿热重者，加黄芩、黄柏、苍术；肝郁气滞者，加柴胡、白芍、香附；心烦不眠者，加珍珠母、生牡蛎、合欢皮、酸枣仁；纳差、腹胀者，加枳壳、砂仁、白术、神曲；伴血瘀者，加丹参、鸡血藤、三七粉；血虚者，加当归、生地；结节干燥、坚硬者，加连翘、浙贝母。

三、临证经验

张志礼从慢性结节性损害、瘙痒剧烈、好发四肢伸侧、更多见于小腿伸侧等特点入手，从发病机制分析，认为本病由湿邪风毒，聚结肌肤，经络阻隔，气血凝滞而致，故强调“风湿毒聚”为本病的主要病机。皮疹发于皮里肉外，常与外感风邪，或虫咬毒邪相关；情志所伤，冲任不调，营血不足，脉络瘀阻，肌肤失养为本病反复发作、缠绵难愈的原因。正如孙思邈《备急千金要方》所述：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”风盛则作痒。湿为重浊之邪，湿邪下注，故往往下肢先发病；又湿邪黏滞，所以病情反复，缠绵难愈。故治法宜除湿解毒，息风止痒，活血软坚。

我们对张志礼在1985—1998年间治疗结节性痒疹处方和医案进行了复习，对其用药特点和规律进行了分析和研究，结果如下：患者均为成年人，年龄分布无明显差异；从患者性别分析，男性多于女性；从中药使用频次统计，应用频次较高的排名前16位的药物依次是全虫、皂角刺、首乌藤、苦参、刺蒺藜、夏枯草、白鲜皮、羚羊角粉、僵蚕、地肤子、生牡蛎、丹参、珍珠母、牡丹皮、车前子、泽泻。由此看出，张志礼把全虫方作为治疗结节性痒疹的基本方，以达息风止痒、除湿解毒、软坚散结之功。临床主要用于治疗蕴湿日久，风毒凝聚所致的慢性顽固性以瘙痒为主要表现的皮肤疾患。方中以全虫、皂角刺、猪牙皂角为主药，既能息风止痒，又能托毒攻伐，适宜于顽固久蕴深在之湿毒作痒。白鲜皮、苦参、刺蒺藜清热散风，燥湿止痒，配合祛风除湿通络之威灵仙，行气清胃肠热结之炒枳壳、黄柏、炒槐花，起到调理胃肠，清除湿热蕴积之源的作用，标本兼顾，寓意较深。本方对于慢性顽固的瘙痒性皮肤病偏于实证者最为适宜。并在赵炳南先生全虫方的基础上，增加了养血活血药物丹参、赤芍、白芍、红花，养血活血以助祛风之功。中成药可选择使用秦艽丸、内消连翘丸、活血消炎丸、大黄䗪虫丸等治疗。

外治经验：轻症可用雄黄洗剂、止痒药膏；重症可贴敷黑布药膏、黑色拔膏棍等软坚散结类外用药。为使药力易于透达，也可先用海螵蛸块的光滑面去除角化肥厚的表层，敷药后再贴肤疾宁硬膏。硬膏有双重作用，一方面可在局部发挥角质剥脱、软化结节的治疗作用，另一方面可保护皮肤，避免搔抓，阻断瘙痒-搔抓-皮肤抓破粗糙肥厚-瘙痒加剧-搔抓的恶性循环，发挥保护性治疗作用。顽固结节者可配合液氮冷冻，亦可增加疗效。

（四）典型案例

王某，男，49岁。1997年3月3日初诊。全身起疹伴瘙痒半年。患者半年前开始，躯干四肢起硬结，瘙痒明显，逐渐增多，就诊多家医院，诊断为“湿疹”“结节性痒疹”，经口服开瑞坦10mg、每日1次，外用激素软膏，略有好转，停药后反复，皮损逐渐增多，伴有剧烈瘙痒，影响睡眠，纳可，二便调。皮科检查：孤立黄豆大小暗红色丘疹，表面粗糙、上有灰褐色结痂，见抓痕血痂，部分皮损遗留色素沉着斑。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

[中医诊断]顽湿聚结。

[西医诊断]结节性痒疹。

[辨证]素体蕴湿，风毒凝聚。

[治法]除湿解毒，疏风止痒。

[处方]全 虫6g   皂角刺6g   白鲜皮30g  刺蒺藜30g苦 参15g  当 归10g  首乌藤30g  地肤子15g川 芎10g  僵 蚕10g  夏枯草15g  生牡蛎15g（先煎）浮 萍10g  蝉 衣10g  羚羊角粉0.6g（冲）。配合外用黄连膏、雄黄洗剂，每日2次。

[二诊]1997年4月15日，患者服药1个月后，皮损变平，瘙痒明显减轻，睡眠较前好转，仍有少量新发皮损，时口干，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。前方去牡蛎、蝉蜕、浮萍，舌质红者，加牡丹皮15g、生地15g，以凉血滋阴；舌苔黄腻者，加车前子15g、泽泻15g，以清利湿热。

[三诊]1997年4月22日，服药1周后，诉皮损部分消退，瘙痒减轻，时有烦躁易怒，睡眠欠佳、饭后自觉轻度腹胀，舌淡红苔白，脉滑。前方加珍珠母30g、石菖蒲15g，以重镇安神；腹胀者，加枳壳10g、厚朴10g，以健脾消食导滞。

[四诊]1997年5月10日，皮损继续好转，瘙痒减轻，睡眠仍不好，大便干。前方基础上去皂角刺、僵蚕，加远志10g、酸枣仁10g，养心安神；加六一散30g，以利湿清热。

[五诊]1997年6月12日，皮疹大部分消退，遗留色素沉着，皮肤干燥，时有瘙痒，睡眠可，口干明显，舌尖红，苔少，脉滑。患病日久，耗伤阴血，故前方去珍珠母、石菖蒲、酸枣仁，加鸡血藤15g、丹参15g、五味子15g、麦冬15g，以养血滋阴。

[按语]本例患者中医辨证为素体蕴湿，外感虫毒，湿毒凝聚，因此选用全虫方加减。方中全虫、皂角刺、刺蒺藜祛风止痒；苦参、白鲜皮利湿止痒；当归、首乌藤养血润肤；珍珠母宁心安神。诸药配合，共奏除湿解毒、疏风止痒之功。应用本方治疗本病，一般早期以疏风止痒、除湿解毒为主，重用全虫、刺蒺藜、防风、苦参、白鲜皮等。至后期，结节坚硬较大顽固不愈者，除前法外，宜加用或重用活血软坚散结之药，如赤白芍、当归、威灵仙、夏枯草等。至于外用药，轻者用黄连膏、黑布药膏，结节坚硬顽固者可应用拔膏特色疗法。本案初诊以清热除湿疏风止痒为主，中期佐以安神治疗，皮损消退后期则重用养血滋阴药物，以巩固疗效。结节性痒疹属于顽固难治性疾病，但本例患者应用全虫方加减治疗5个月余，取得满意疗效。

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