张志礼诊治痤疮经验

  寻常痤疮是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期人群，男性略多于女性，皮损主要发生于颜面、胸背部，临床上以粉刺、炎性丘疹、脓疱或结节囊肿为特征，易反复发作。本病类似于中医文献中的“痤”“肺风粉刺”“粉刺”等。病名记载最早见于《素问·生气通天论》：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶。郁乃痤。”

一、疾病概述

   本病是一种多因素的疾病，其发病主要与雄激素水平、皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管角化异常及炎症因素有关。初起皮损为散在的毛囊性丘疹，有白头粉刺、黑头粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓。或为炎症性丘疹、小脓疱，严重者会出现紫红色结节、脓肿、囊肿，甚至破溃形成窦道、瘢痕，愈合留有色素沉着及萎缩性瘢痕。

   中医古籍中有关本病病机、治疗的论述很多。如《黄帝内经》提到：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺、酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散所致。”清代《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》记载：“此证由于肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”

   中医认为本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，致肺胃湿热或饮食自倍，伤及脾胃，脾虚湿蕴，复感风邪而发病。亦有日久煎熬津液，湿聚成痰，血行不畅，痰瘀互结或肾阴不足，相火过旺，冲任失调而成本病。

   张志礼认为本病有虚实之异，治疗时应加以详辨。青春期患者，饮食多不节制，生活亦不规律，初发本病，体质较为壮实，呈现生机勃勃之象，常以实证、热证为主。病久反复发作，耗伤津液，阴虚火旺或情志因素致肝失疏泄，冲任失调，则以虚中有实，虚实夹杂为主。在治疗中，应根据具体辨证，结合患者兼证表现，实证宜泻、热证宜清、痰湿宜化、瘀结宜散，以平衡脏腑，协调阴阳为要，达到邪去正安的目的。

二、辨证论治

（一）肺胃湿热证

[主证]皮疹以红色丘疹为主，面色红且出油较多，可自觉瘙痒，伴纳食多，口臭，喜冷饮，大便干燥。舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑。

[辨证]肺胃湿热，外感毒邪。

[治法]清肺胃热，除湿解毒。

[处方]枇杷清肺饮加减。

枇杷叶10g 桑白皮15g 黄芩10g 栀子10g

黄连10g 熟大黄10g 牡丹皮15g 金银花15g

连翘15g 蒲公英30g 薏苡仁30g 车前子15g（包）

（二）脾虚湿盛证

[主证]皮疹以粉刺为主，面部油腻，多伴纳差，腹胀，便溏。舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉滑。

[辨证]脾虚湿盛。

[治法]健脾除湿。

[处方]生白术10g生枳壳10g生薏仁30g芡实10g 生扁豆10g 茯苓10g 川萆薢10g 黄柏10g

金银花15g 连翘15g

（三）痰瘀互结证

[主证]皮疹除粟粒大小丘疹外，常发生黄豆大或樱桃大之结节或囊肿，皮色暗红，颜面皮肤出油较多。舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔白或白腻，脉滑或沉涩。

[辨证]痰瘀互结。

[治法]活血化瘀，软坚散结。

[处方]海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。

浙贝母15g   海藻10g    陈皮10g    连翘15g

川芎10g    赤芍15g    当归10g    桃仁10g

红花10g    夏枯草15g    金银花15g   大黄5g

（四）冲任不调证

[主证]患者为成年女性，皮疹多发于口周或下颌，月经前皮疹加重，或伴月经先后不定期，经前乳房、小腹胀痛，心烦易怒，身倦乏力。舌质淡或嫩红，苔白，脉细或弦。

[辨证]冲任不调，内有蕴热。

[治法]调补冲任，清热化瘀。

[处方]金菊香方加减。

益母草10g 香附10g 生地15g 牡丹皮15g

地骨皮15g 桑白皮15g黄芩10g 栀子10g

金银花15g 野菊花15g熟大黄10g

随证加减：以上四证，如胃热炽盛，口渴便秘明显者，加生石膏、知母；皮疹疼痛明显，加野菊花、苦地丁、蒲公英；皮肤油腻者，加侧柏叶、生山楂、泽泻；腹胀，便溏明显者，加炒白术、厚朴、木香；囊肿硬结难消者，加三棱、莪术；月经不调者，加当归、白芍；乳房胀痛者，加枳壳、全瓜蒌、玫瑰花；下颌及下颏部反复起疹，属阴虚火旺者，加黄柏、知母等。

三、临证经验

   本病的发生与肺胃湿热关系密切，凡脾胃素虚，或饮食不节伤及脾胃，均可导致运化失常；过饮茶酒，恣食油腻鱼腥之品，亦可助湿化热，湿热互结，熏蒸头面，致使皮脂分泌过盛，皮肤油腻，复感毒邪，阻塞毛窍，使气血壅滞，外发肌肤而生脓疱。日久血瘀气滞，形成囊肿结节。现将张志礼治疗痤疮临床经验总结如下。

（一）内治经验

   张志礼认为，本病的治疗，应抓住“湿盛热重，日久则血瘀气滞”这一病机主线，在临诊时，常给予清肺胃湿热的桑白皮、黄芩、生栀子。同时又针对不同的证型，结合兼证表现，给予配伍应用。不同年龄阶段和不同性别的痤疮患者，因其自身特点的差异，常有不同临床表现，亦应因人而异，辨证施治。血气方刚的年轻人，素体健壮，阳热偏盛，在治疗时宜应用大量清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、野菊花等。阳明腑实，大便秘结者，宜应用熟大黄、全瓜蒌、决明子以达到通腑泄热的功效。中年女性患者，病情常与情志有关，肝主疏泄，助脾运化；脾主运化，若气机通畅，又有助于肝气的疏泄。如肝失疏泄，气机不利，导致脾失健运，气滞于中，湿阻于内，可表现为肝脾失调、冲任不调的症状，因此在清热利湿、健脾益气的基础上，常配伍香附、益母草、赤白芍等，取其调和冲任、理气活血之意，使气机调顺，血流通畅，冲任调和，症状消除。对于病程日久，皮疹肿硬结聚不易消散者，临床治疗较为棘手，痰湿与瘀血凝结不散，形成结节、囊肿皮损，甚则瘢痕，在治疗上常应用活血软坚散结的药物，如夏枯草、生牡蛎、红花、当归等，并以野菊花引经于上，共奏奇效。

痤疮煎是张志礼治疗肺胃湿热型痤疮、脂溢性皮炎的常用方剂。方中主要药物有金银花、连翘、苦参、当归、桑白皮、枇杷叶、丹参、黄芩、栀子、瓜蒌等。功效为清热除湿解毒。方中以金银花、连翘清热解毒；黄芩、桑白皮、枇杷叶清泻肺热，并配伍苦参清热燥湿，栀子清三焦实火，瓜蒌清热散结、润肠通便；当归、丹参养血活血、补血调经。本方应用当归甘温之品，既可调女性经带异常，又有防大量苦寒药长期服用伤及脾胃之意，这与古方枇杷清肺饮中应用人参治疗痤疮有异曲同工之妙。全方配伍使用，药专力宏，湿热毒邪兼顾治之，可取得良好的效果。现代药理证明，黄芩、连翘可以降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出；黄芩可以降低垂体分泌促性腺激素；丹参有较强的抗炎作用，可调节内分泌紊乱。在临床治疗时以中医基础理论为依据，结合现代病因学和药理研究遣方用药，是张志礼组方用药的原则，也是取得良好疗效的原因之一。

   在中成药使用上，根据患者病情，辨证选用栀子金花丸、归参丸、枇杷叶膏、小败毒膏、连翘败毒丸、散结灵、大黄䗪虫丸等。

（二）外治经验

   张志礼在痤疮的外治方面，常根据具体皮损选用合适的剂型和功效的药物治疗。皮肤脂溢明显，颜面油腻光亮，常选用大皂角30g、透骨草30g，水煎外洗。毛囊性炎性丘疹及粉刺常外用颠倒散洗剂或硫雷洗剂。脓疱及红色炎性丘疹明显者，可外用颠倒散15g、百部酒100ml，混匀外擦。结节或囊肿者，可用黑布药膏及复方化毒膏各等量混匀，2～4粒梅花点舌丹研细混匀厚敷。在治疗时，要嘱患者局部小面积试用，避免发生局部刺激或过敏反应。

（三）辨病辨证，论治要点

   张志礼指出，头面部常见的3种疾病，即寻常痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤疮）都与内分泌紊乱、消化功能障碍有关，常同时并存。但具体到每位患者，应当认真诊查，辨证分析，明确哪种病症为主。一般来说，脂溢性皮炎以红色斑片、油性脱屑为主，而诊断寻常痤疮必须具备丘疹、粉刺或结节，酒渣鼻则以毛细血管扩张、毛囊口扩张、五点分布为特点。中医辨此三者虽均与肺胃蕴热或湿热有关，但脂溢性皮炎多为湿重于热，以清脾除湿汤为主方；寻常痤疮有粉刺、囊肿，以枇杷清肺饮、栀子金花汤为主或用桃红二陈汤加减；而酒渣鼻常有血热血瘀，常用枇杷清肺饮与凉血五花汤合方治之。

（四）用药分析

   我们对张志礼在1990—2000年间用中医治疗寻常痤疮的部分处方进行了用药规律、特点分析，结果如下：从中药使用频次统计，前15位依次是黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘。从药物功效分析，清热类药物应用最多，其次常佐以养血活血调经、除湿散结功效的药物。女性患者最常应用香附、益母草，使用频率超过95%。清热类药物中，清肺胃热、清热解毒药物应用频率近100%。在具有除湿功效的药物中，常应用生薏苡仁、苦参、白鲜皮、车前子、冬瓜皮，并注意顾护脾胃，避免寒凉药物伤及脾胃，常配伍白术、茯苓、陈皮。

四、典型病案

孙某，男，20岁。1988年9月20日初诊。患者自15岁开始，面部反复出现红丘疹，未予重视。近1年红色丘疹、脓疱有所加重，自觉痒痛，纳眠可，二便调。皮科检查：前额、双颊、下颏及颈部多见米粒至黄豆大小的红色丘疹，部分黑头粉刺，散在色素沉着斑点。舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。

[中医诊断]肺风粉刺。

[西医诊断]痤疮。

[辨证]肺胃湿热，外感毒邪。

[治法]清肺胃热，除湿解毒。

[处方]枇杷叶10g 桑白皮10g 地骨皮10g 黄芩10g  

金银花15g 连翘10g 夏枯草10g 赤芍10g

生薏苡仁20g 枳壳10g 陈皮10g 红花10g

配合颠倒散外用。

[二诊]服前方14剂，面部皮疹未见新出，但仍较红，痒痛略减，舌质红苔薄白，脉弦滑。上方去金银花、赤芍、生薏苡仁、枳壳、陈皮、红花，加炒栀子10g、生石膏15g、天花粉10g、白茅根10g、蒲公英30g、川萆薢10g，加强清热凉血、解毒除湿之功，同时外用硫雷洗剂。

[三诊]服用前方14剂，面部红疹部分消退，见色素沉着斑点，舌质红苔薄白，脉滑。前方去白茅根、天花粉、生石膏，加野菊花10g、红花10g、马齿苋20g，以巩固疗效。

[四诊]前方继服7剂，患者面部皮疹明显消退，颈部散在少数丘疹，舌尖红苔白略腻，脉滑。病情好转，停服中药汤剂，改为除湿丸、连翘败毒丸口服，维持治疗，并嘱其少食辛辣、油煎及糖食。

[按语]患者年轻男性，素体健壮，阳热偏盛，皮疹主要表现为炎性丘疹、脓疱，结合舌脉表现，辨证为肺胃湿热证，治以清肺胃热、除湿解毒之法。方中枇杷叶、桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热泻火；金银花、连翘、夏枯草清热解毒散结；赤芍、红花活血；生薏苡仁、枳壳、陈皮理气健脾。用药后皮疹仍色红，兼痒痛，方药加强清热凉血解毒力量，病情稳定后，加强活血化瘀之力，以助淡化炎症后印痕，并服用中成药巩固疗效。

版权声明：本文引自人民卫生出版社《精诚大医张志礼》，主编王萍，张芃，娄卫海。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！