病例分享 || 括约肌间脓肿后马蹄形及肛提肌上播散，完全经括约肌间引流
患者30岁女性，因肛周剧烈疼痛来院就诊。
既往因肛瘘曾两次在深圳一家医院接受手术治疗：2021.2.1日：“肛周脓肿切开引流术”；2021.4.5日：“肛瘘切除+挂线术”。
入院后做肛管增强MR如下：
1.轴位：括约肌间马蹄形脓肿
2.冠状位：肛提肌上播散
3.矢状位：
2021.12.20日在我院接受第一期手术。
肛周左后侧见外口：
1.经外口注入美兰，确定内口位于后正中：
2.经外口探入，可直接进入后方括约肌间隙：
3.在止血钳引导下做后方肌间切口：
4.进入后方括约肌间隙，沿此间隙探查，见其沿括约肌间隙向前方及肛提肌上方延伸：
5.在止血钳引导下，在左前方开口，与后方括约肌间隙做对口引流：
6.在止血钳引导下，在右前方开口，与后方括约肌间隙做对口引流：
7. 3-0可吸收线缝合关闭内口：
8.深部脓腔置管引流（后方肛提肌上间隙置T管，前方置单腔胶管），两侧对口引流处置血管吊带引流
术后管理：患者尽快恢复饮食和正常活动，毎天经引流管冲洗、换药，引流管两周后拔除。
术后两个月复查MR：
1.轴位：左侧括约肌间对口引流挂线清晰可见（右侧肌间引流挂线还未移除，图片层面所限，未显示）
2.矢状位：后深肌间隙仍有残留
3.冠状位：肛提肌上间隙未见残留
复查后处理：经引流挂线口冲洗，待分泌物减少，逐步撤除引流挂线。
撤除全部挂线后，所有切口逐渐愈合，再次复查MR：
1.矢状位：后深括约肌间隙病灶残留
2.轴位：左侧括约肌间隙无病灶残留。可见右侧括约肌间隙一细长瘘管，开口于右前方皮肤（即原对口引流切口）
3.冠状位：肛提肌上间隙无残留
考虑到后深括约肌间隙病灶较上次复查有扩大的趋势，右侧肌间也有病灶残留，不清楚是否内口未完全关闭或再通所引起，在与患者沟通后，患者决定再次接受手术探查。
遂于2022.4.7日接受二期手术。
1.术前所见：肛管后正中原切口处有个小洞，右前方可见小瘘口（白圈处）。
2.经后正中瘘口注入美兰，肛管无蓝染。
3.经右前方瘘口注入美兰，可见后正中瘘口溢出，证实二者相通。
4.考虑到内口处已封闭，目前的状况可能仅仅是瘘道引流不畅所致，可以扩大切口，搔刮创面，等待二期愈合，但有可能需再次手术；或者彻底切开引流，成功率高。在术中再次与患者沟通后，患者因多次手术，害怕失败，要求做切开手术。遂在止血钳引导下，做高位括约肌间隙敞开。
5.在探针引导下游离出右侧方括约肌间瘘管
6.将右前方切口扩大，以利引流，刮匙搔刮瘘管。
7.止血钳钳夹瘘管，用3-0 PDS线行瘘管缝扎术，以尽量减少损伤。
8.缝扎后再次经右前方外口注入美兰，后方括约肌间未见蓝染，证实瘘管已关闭。
9.3-0倒刺线连续毯边缝合后方切口，在缝合右侧切口边缘时包埋已缝扎的肌间瘘管。
手术结束。
讨论与思考：
这是一个典型的马蹄形并肛提肌上播散的复杂脓肿，我采取的是完全经括约肌间的引流+内口关闭的方式，这种引流方式的优点显而易见：没有损伤任何括约肌。但这个病人肛提肌上引流效果很好，后深括约肌间隙在引流后少量残留，在撤除引流线后有扩大的趁势，右侧括约肌间隙也有残留。
1.这个病人当时考虑是否内口关闭不确切或者内口再通了导致的，但术中探查内口是封闭的，是否只做清创换药就可以愈合？
2.术后撤除引流管和引流挂线的时机如何确定？这名患者在内口已经封闭的情况下，如果引流管或挂线放的时间更久一点，是否有可能不需要二期手术了？
3.我相信很多老师会有个印象：复杂的脓肿引流效果比复杂肛瘘要好，复杂的脓肿在MR导航下做括约肌间入路的彻底引流（不遗留病灶），有部分甚至不需要二期手术，但复杂的肛瘘则不尽然，特别是有肛提肌上播散的，引流之后瘘管仍然持续存在，是什么原因？
4.这名患者很年轻，正是需要努力工作的时候，但因为这个病，她已经一年没办法正常工作了，多次手术，毎次手术后的换药、随访，搞得她身心俱疲，这些社会经济因素也应该引起医生的注意，尽量选择对患者影响小的方式。
复杂的脓肿/肛瘘仍然有很多未解之迷，在临床实践中既要保留括约肌，又要保证治愈率，确实是一个巨大的挑战。欢迎大家参与讨论🤝
