《肖医生临床决策思维导图》水杨酸（阿司匹林）和乙酰氨基酚（泰诺林）中毒（EM015-3

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）水杨酸（阿司匹林）和乙酰氨基酚（泰诺林）中毒（acute salicylate and acetaminophen poisoning ，EM015-3）。阿司匹林中毒常见症状/急性中毒剂量/血浓度/酸碱平衡特点？气管插管注意事项？急救方法？血透指征？乙酰氨基酚每天最大安全剂量和中毒剂量？临床分期？中毒诊断金标准？检测乙酰氨基酚血浓度时间（急性或慢性中毒）？N乙酰半胱氨酸（NAC）指征，方法，监测指标和时间，停药标准，肝移植指征？孕妇乙酰氨基酚中毒注意事项？

水杨酸（阿司匹林）和乙酰氨基酚（泰诺林）中毒临床决策思维导图（MDMA）：

常见问题与解答（Q&A）：

1.  阿司匹林中毒常见症状有哪些？

a)   轻度：耳鸣，头晕，呕心，呕吐

b)   重度：神志改变，高温，非心源性肺水肿，昏迷

2.  阿司匹林急性中毒剂量是多少？

a)   儿童：一次性服入超过3克

b)   成人：一次性服入超过10克

3.  阿司匹林中毒检查血中水杨酸水平意义？

a)   正常治疗水平：

        i.      10 to 30 mg/dL (0.7 to 2.2 mmol/L)

b)   中毒水平：

        i.      40mg/dL (2.9mmol/L)以上

c)   检查频率：

        i.      每2小时一次

4.  阿司匹林中毒患者停止检测水杨酸指标是什么？

a)   直到水杨酸水平低于40mg/dL (2.9mmol/L)

b)   连续两次持续降低

c)   呼吸频率正常

d)   没有呼吸困难

5.  阿司匹林中毒患者酸碱平衡改变特点是什么？

a)   早期：呼吸性碱中毒（过度通气）

b)   后期：阴离子间隙代谢性酸中毒（乳酸和酮体）

6.  严重阿司匹林中毒呼吸道管理时要注意什么？

a)   尽量避免气管插管（因为过度通气是对阿司匹林导致代谢性酸中毒的一个代偿机制）

b)   如果一定要插管，要给高通气

7.  阿司匹林中毒患者插管后出现病情加重或心脏骤停要如何处理？

a)   静脉碳酸氢钠

b)   过度通气

c)   血透

8.  阿司匹林中毒常用急救方法有哪些？

a)   活性炭（EM015-1，问题27）

b)   维持血糖在正常高水平（80 to 120 mg/dL，4.4 to 6.6 mmol/L）

c)   碱化尿液：

        i.      碳酸氢钠：静推：1-2mEq/kg，然后100-150mEq在1升5%葡萄糖静滴

      ii.      维持尿pH 7.5-8.0

9.  阿司匹林中毒患者血液透析指征有哪些？

a)   神志改变

b)   肺水肿

c)   脑水肿

d)   严重肾功能衰竭：肌苷>176 micromol/L (2 mg/dL) （老人>132 micromol/L (1.5 mg/dL)），GFR<45 mL/minute per 1.73 m²

e)   液体过量，不能给予碳酸氢钠

f)   水杨酸水平：肾功能正常>90 mg/dL (7.2 mmol/L) ，肾功能异常>80 mg/dL (6.5 mmol/L)

g)   严重酸中毒：pH ≤7.20 

h)   上述治疗后病情恶化

10.对乙酰氨基酚制剂常用的商品名有哪些？

a)   泰诺（Tylenol），泰诺林，扑热息痛

11.对乙酰氨基酚每天最大安全剂量是多少？

a)   儿童：80mg/kg

b)   成人：4克

12.对乙酰氨基酚中毒剂量是多少？

a)   一次性服用：>250mg/kg

b)   24小时内服用：>12克

c)   几乎所有服用>350mg/kg会导致肝衰竭

13.常见增加乙酰氨基酚对肝脏损害的危险因素有哪些？

a)   同时饮酒

b)   慢性嗜酒

c)   慢性肝病

d)   药物：卡马西平，苯巴比妥，苯妥英钠，磺胺，鸦片类，异烟肼，利福平

e)   老年人

f)   遗传

14.对乙酰氨基酚中毒临床分期是什么？

a)   第一期（0.5-24小时）

b)   第二期（24-72小时）

c)   第三期（72-96小时）

d)   第四期（4天-2周）

15.第一期对乙酰氨基酚中毒患者有什么临床特点？

a)   临床表现：恶心，呕吐，大汗，苍白，无精打采，疲倦

b)   实验室检查：通常正常

c)   如患者有神志改变或代谢性酸中毒：要考虑同时摄入其它药物（扑尔敏，鸦片类，阿司匹林）

16.第二期对乙酰氨基酚中毒患者有什么临床特点？

a)   临床表现：第一期症状缓解，但出现右上腹痛

b)   实验室检查：肝功能明显异常

17.第三期对乙酰氨基酚中毒患者有什么临床特点？

a)   临床表现：第一期症状再次出现，黄疸，神志模糊（肝性脑病）

b)   实验室检查：肝功能异常达高峰（超过10,000 IU/L），氨浓度升高，PT/INR增高，低血糖，乳酸血症，总胆色素升高（超过4.0 mg/dL or 68 micromol/L），肾功能异常

c)   死亡多发生在此期

18.第四期对乙酰氨基酚中毒患者有什么临床特点？

a)   临床表现：好转

b)   实验室检查：好转

c)   如好转，通常会完全恢复

19.肝性脑病严重程度是如何分类的？

a)   I度：行为异常，轻度神智模糊，言语不清，睡眠障碍

b)   II度：嗜睡，中度神智不清

c)   III度：明显神智障碍，语无伦次，嗜睡但可叫醒

d)   IV度：昏迷，对疼痛无反应

20.对乙酰氨基酚中毒诊断金标准是什么？

a)   对乙酰氨基酚浓度测定

21.哪些中毒患者需要测定乙酰氨基酚浓度？

a)   所有疑似中毒患者

22.对乙酰氨基酚中毒什么时候检测血中乙酰氨基酚浓度？

a)   如摄入时间明确：摄入后4小时

b)   如摄入时间不明确：就诊时和4小时后

c)   如摄入时间明确但已超过4个小时：就诊时

23.什么是乙酰氨基酚浓度曲线？

a)   乙酰氨基酚与血浓度曲线图

b)   帮助判断乙酰氨基酚中毒严重程度（肝损害）

c)   帮助判断是否需要给乙酰氨基酚解毒剂（N乙酰半胱氨酸，NAC）

24.什么是急性乙酰氨基酚中毒？

a)   一次性摄入中毒剂量

25.什么是慢性乙酰氨基酚中毒？

a)   中毒剂量乙酰氨基酚分在一天内或以上多次摄入

26.如何判断乙酰氨基酚中毒导致肝损伤的危险程度？

a)   急性中毒：乙酰氨基酚浓度曲线

b)   慢性中毒：下列任何一项

        i.      24小时内摄入超过7.5g

      ii.      24小时内摄入超过4g，同时伴有增加肝损害危险因素（问题13）

     iii.      右上腹疼痛，压痛，恶心，呕吐，黄疸

      iv.      乙酰氨基酚超过20 mcg/mL（130 micromol/L）

        v.      AST或ALT升高

      vi.      转氨酶x乙酰氨基酚浓度>1500 mcg/mL (9,900 micromol/L) x U/L 

27.什么是急性肝损伤（acute liver injury）？

a)   肝功能异常（AST和/或ALT≥50 U/L）

b)   没有肝硬化或慢性肝病病史

28.什么是急性肝衰竭（acute liver failure）？

a)   肝功能损伤+

b)   凝血功能异常（INR≥1.5）

c)   肝性脑病

d)   没有肝硬化或慢性肝病病史

e)   病程在26周之内

29.乙酰氨基酚中毒拮抗剂是什么？

a)   N乙酰半胱氨酸（NAC）

30.乙酰氨基酚中毒使用N乙酰半胱氨酸（NAC）指征是什么？

a)   急性中毒：

        i.      根据乙酰氨基酚浓度曲线（normogram）

1.   摄入4小时时：乙酰氨基酚浓度超过150 mcg/mL (990 micromol/L)

2.   摄入16小时时：乙酰氨基酚浓度超过18.8 mcg/mL (125 micromol/L) 

      ii.      一次性摄入超过150mg/kg或7.5g

b)   慢性中毒：

        i.      根据最后一次摄入时间按乙酰氨基酚浓度曲线（normogram）确定

      ii.      常规服用（无慢性肝病或肝损伤危险因素）：乙酰氨基酚浓度超过≥20 mcg/mL（130 micromol/L）

     iii.      常规服用（有慢性肝病或肝损伤危险因素）：乙酰氨基酚浓度超过≥10 mcg/mL（66 micromol/L）

c)   摄入时间不明确，乙酰氨基酚浓度超过≥10 mcg/mL（66 micromol/L）

d)   所有疑有中毒患者伴任何肝损伤患者：

1.   AST或ALT≥50 U/L

e)   超过24小时后就诊患者：

        i.      有任何肝损伤

f)   无明确原因的急性肝功能衰竭

        i.      因为乙酰氨基酚中毒是急性肝衰竭最常见原因

31.乙酰氨基酚中毒什么时间内要给活性炭？

a)   摄入后4个小时内

32.常用的N乙酰半胱氨酸（NAC）使用方法是什么？

a)   20小时静脉方案

b)   76小时口服方案

33.N乙酰半胱氨酸（NAC）20小时静脉使用方法是什么？

a)   首次剂量：150mg/kg，60分钟内完成

b)   第二次剂量：50mg/kg，4小时内完成

c)   第三次剂量：100mg/kg，16小时内完成

34.N乙酰半胱氨酸（NAC）76小时口服使用方法是什么？

a)   首次剂量：140mg/kg，口服

b)   然后：70mg/kg，每4小时一次

c)   共17次

35.N乙酰半胱氨酸（NAC）20小时静脉和76小时口服使用方法有什么差别？

a)   效果相似

36.什么时候使用N乙酰半胱氨酸（NAC）20小时静脉给药方法？

a)   呕吐

b)   有口服禁忌：

        i.      急性胰腺炎

      ii.      肠梗阻

     iii.      肠道损伤

      iv.      急性肝衰竭

        v.      患者拒绝口服

37.急性肝衰竭患者如何给N乙酰半胱氨酸（NAC）？

a)   一定要静脉

38.乙酰氨基酚中毒患者使用N乙酰半胱氨酸（NAC）要监测哪些指标？

a)   没有肝功能衰竭：

        i.      ALT和乙酰氨基酚浓度

b)   有肝功能衰竭或ALT超过1000IU/L：

        i.      ALT，乙酰氨基酚浓度，INR，碳酸氢钠，肾功能

39.乙酰氨基酚中毒患者使用N乙酰半胱氨酸（NAC）什么时候检测上述指标？

a)   每12小时一次

40.乙酰氨基酚中毒患者继续使用N乙酰半胱氨酸（NAC）的指征有哪些？

a)   N乙酰半胱氨酸（NAC）在摄入8小时内开始或开始时ALT正常：

        i.      AST升高或乙酰氨基酚仍阳性：

b)   N乙酰半胱氨酸（NAC）开始时已有肝损伤（ALT升高）：

        i.      持续使用

      ii.      直到ALT明显降低（超过50%），INR低于2，乙酰氨基酚浓度检测阴性

41.乙酰氨基酚中毒患者停用N乙酰半胱氨酸（NAC）的指征有哪些？

a)   ALT明显降低（超过50%）或正常

b)   INR低于2

c)   乙酰氨基酚浓度检测阴性

42.急性乙酰氨基酚中毒肝移植指征有哪些？

a)   King医学院标准：

        i.      动脉血气pH<7.3或

      ii.      第三或四级肝性脑病，同时PT>100秒，肌苷>3.4 mg/dL (301 micromol/L)

b)   晚期肝病（MELD）标准：

        i.      >32

43.晚期肝病（Model for end- stage liver disease，MELD）标准包括哪些内容？

a)   总胆色素

b)   肌苷

c)   INR

44.大剂量乙酰氨基酚中毒（超过50g）患者如何处理？

a)   立即开始静脉N乙酰半胱氨酸（NAC）（越快越好）

b)   如首次乙酰氨基酚超过300mcg/ml，持续静滴剂量为每小时12.5mg/kg

45.孕妇乙酰氨基酚中毒处理原则是什么？

a)   与非孕妇患者相同

b)   静脉给药方案