2022.3.31慢性腹泻

慢性腹泻的定义：粪便稀薄（含水量大于85%），排便次数大于3次/天，排便量增加（200g/d以上）且超过4周；

• 粪便稀薄时首要特征和诊断依据；
• 排便次数和排便量增加反应腹泻的严重程度，不是诊断腹泻的必备条件；
• 影响粪便性状的主要原因是含水量和持水性；粪便中的水分分为自由流动水和非自由流动水；正常人粪便固体28%，水分72%，自由流动水占主要，水分增加粪便稀薄；脂肪持水性弱，脂肪泻患者粪便比非脂肪泻患者更稀薄；
• 布里斯托尔粪便性状量表1-7型：1水样便，2软片状或糊状，3柔软团块，边界清楚，4腊肠样或蛇样光滑，5腊肠样表面裂痕，6结块腊肠样，7质硬粪块难排出；

慢性腹泻的流行病学：

• 肠道传染病发病率有所下降，非感染性肠病如功能性疾病肠易激综合征、炎性肠病、结直肠肿瘤不断增高；胆汁酸性腹泻、显微镜下结肠炎；

腹泻的发生机制：消化道液体约9L水，2L约来自食物，7L来自消化道液体：（唾液、胃液、胰液、胆汁、肠液），十二指肠以远的肠内容物渗透压与血浆和组织渗透压保持一致；水分在近段小肠的吸收继发于肠营养物杯电解质的吸收（钠钾ATP酶），空肠吸收5-6L，回肠吸收2L，水分在结直肠的吸收为主动方式1.5L，到达直肠时仅剩0.1L（100ml、100g）。

• 小肠黏膜破坏；神经内分泌及免疫系统对肠上皮细胞吸收和分泌的递质调控：5-HT，VIP血管活性肠肽；营养物质不分解不吸收（碳水化合物分解为单糖吸收，脂肪分解为中短甘油三酯通过门静脉吸收，长脸甘油三酯通过淋巴管吸收，蛋白质通过短肽和氨基酸门静脉吸收；乳糖酶缺乏导致的乳糖不耐受，导致渗透性腹泻；海藻糖酶；胆汁胰液缺乏；淋巴管扩张堵塞患者避免吃长链脂肪酸；肠肝循环障碍可引起胆汁酸性腹泻；

腹泻病理生理分类：

渗透性腹泻：禁食后腹泻停止火明显减轻；

• 泻剂（硫酸镁，聚乙二醇、山梨醇、甘露醇、乳果糖）；
• 不能消化的糖水化合物纤维；
• 消化酶缺乏乳糖酶、果糖酶；

渗出性腹泻：

• 感染；癌症；自免性肠病；炎症；

吸收不良性腹泻：

• 消化不良；吸收不良；胆盐下降：肝病、胆道梗阻、回肠切除；乳糜泻；短肠综合症；淋巴管阻塞；

分泌性腹泻：促分泌物

• 细菌性肠毒素（霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门菌）
• 致泻物质：（胆酸、脂肪酸、泻药等）胆汁酸性腹泻：回肠切除、胆囊切除；肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤，甲状腺髓样瘤；
• 内源性分泌物：（肽、胺、前列腺素）

动力型腹泻：

• 多种因素综合而至：肠易激综合征，功能性腹泻；甲亢；植物功能神经紊乱：糖尿病；

慢性腹泻的临床分类：

• 脂肪泻：吸收不良、消化不良；
• 炎症性腹泻：炎性、感染性、肿瘤；
• 水样泻：渗透性、分泌性、动力性；

慢性腹泻病因分类：

• 全身性疾病：糖尿病腹泻于植物神经病变有关；甲亢分泌激素，导致肠蠕动变快；慢性肾功能不全尿毒症患者；自身免疫性疾病患者如SLE、硬皮病；
• 肝胆胰腺疾病：肝炎、肝硬化、肝癌；慢性胰腺炎、胰腺癌；胆囊切除术后；
• 胃肠道疾病：炎症性肠病、功能性肠病、感染性肠病、胃肠道肿瘤、药源性肠病；

慢性腹泻诊断思路：

• 病史极为重要：是否长期服用药物（PPI）；腹泻病人出现鹅口疮；喝牛奶后加重；肠外症状；既往病史；个人史；家族史；
• 鉴别是器质性、功能性腹泻、假腹泻；
• 根据临床变现和粪便性状初步分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻；
• 提示器质性腹泻：腹泻症状呈持续性；腹泻时间短但是体重明显减轻；夜间腹泻；突发腹泻；水样变为主，排便量大；合并贫血；血沉C反应蛋白增加；血白蛋白下降；
• 病变部位：小肠病变多腹部不适多位于脐周，常餐后或便前加剧，无里急后重；结肠病变腹部不适多位于腹部两侧或下腹，常于边后缓解，排便次数多且急，粪便量少等；直肠病变常里急后重；

• 腹泻和便秘交替常见于肠结核、肠易激、糖尿病自主神经病变；
• 半夜或清晨便意扰醒所谓器质性；
• 进食麦类食物加重者监狱乳糜泻；
• 进食牛乳者监狱乳糖不耐受症；
• 粪便量：真性分泌性腹泻》小肠炎症性腹泻》渗透性腹泻》结肠炎症性腹泻

腹泻实验室诊断：粪便常规检查、乳铁蛋白和钙卫星蛋白检测、粪便细菌培养；血清免疫学诊断；分子生物学诊断；

抗生素相关腹泻AAD；老年人急性腹泻（药物相关性腹泻）；旅行者腹泻；

腹泻的治疗：

• 饮食：一般不需要禁食；在肠道有吸收功能的情况下推荐饮食补液，少吃多餐，避免果汁；
• 补液治疗：轻中度ORS（口服补盐液）、低渗ORS、量：（累计丢失量+继续丢失量）*1.5/2；中重度脱水：静脉补液，先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾；
• 致泻治疗：蒙脱石（吸附毒素、保护黏膜、减少次数）益生菌（减少AAD、CDI发生率，免疫功能缺陷为紧急）抑制肠道分泌（次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂如消旋卡多曲）肠动力抑制剂（洛哌丁胺、苯乙哌啶）
• 抗感染治疗：抗菌、抗病毒、抗寄生虫；

抗感染药物使用原则：

• 急性水样腹泻患者，排除霍乱感染后，多位病毒性或细菌性感染，可不常规使用抗感染药物；
• 考虑使用抗感染药物如下：发热伴黏液脓血便的急性腹泻；持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌、原虫感染；老年人、免疫功能低下患者、败血症、有假体患者发生感染；
• 中重度旅行者腹泻患者；

抗菌药物的选择：

• 应用抗生素前行粪便标本的细菌培养、药敏试验；
• 经验性治疗初始治疗1-2天，喹诺酮类药物首选、复方磺胺甲恶唑次选；红霉素；利福昔明；
• 对于AAD、CDI、艰难梭菌感染：停用正在使用的抗菌药物，使用甲硝唑、万古霉素（口服）治疗；使用抗动力止泻药（易蒙停）警惕发生中毒性巨结肠；

病毒性腹泻

• 一般为自限性、对症支持；

寄生虫病：

• 贾第虫病：替硝唑；肠阿米巴病：甲硝唑/替硝唑；隐孢子虫病：螺旋霉素、磺胺；



急性腹泻：病程2周内；

• 细菌感染：细菌污染的食物或饮品，患胃肠炎或细菌性痢疾；
• 病毒感染：轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等，通过食物或其他途径感染；
• 食物中毒：变质、苍蝇；
• 生冷饮食、着凉；
• 狭义感染性腹泻：传染病防治法里的疾病：霍乱、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻；
• 广义感染性腹泻：所有病原体感染导致的腹泻；

特殊高危人群：

免疫抑制宿主

• HIV感染者；
• 肿瘤晚期患者、放化疗病人；
• 使用免疫抑制剂、激素病人；

糖尿病患者；患有炎症肠病患者；服用H-2受体抑制剂、抗酸药患者；