关于接受结直肠手术的老年患者衰弱度的围术期评估和处理的临床实践指南

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2022年第4期临床实践指南。

美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。

一、问题陈述

人口老龄化导致需要手术的老年患者比例增加，由于术后并发症率和死亡率与该群体密切相关，故对其实施手术干预之前应给予特殊考量¹。对需接受结直肠手术的老年患者制定诊疗计划时，除了疾病本身情况以外，通常还需考虑合并症和身体功能减退。具体而言，衰弱老年人可能面临手术效果不佳的风险²。一般来说，衰弱可以定义为因功能衰退的累积，所致无法耐受应激。Fried 将具有以下 5种表现中的3种（步行速度慢、握力减退、自我报告活动水平下降、非计划体重减轻以及疲惫感）定义为衰弱，是对其进行客观评估的基础^3,4。

对于外科医生来说，要充分了解拟行的手术干预对衰弱患者的利弊，是非常具有挑战性的。在此情况下，可靠的术前临床评估对于风险分层和协助决策至关重要。改善老年和（或）衰弱手术患者的护理首先要承认衰弱程度比实际年龄更能预测手术结局，并且目前可用的衰弱评估工具是可靠和有效的^5-7。

准确评估衰弱老年患者有助于识别并处理这种脆弱性，并改善临床结局。改善这些患者生活质量的四个主要新兴领域包括：利用康复治疗与老年病学家或具有老年病学专业知识的从业者合作，提供多学科诊疗，采用旨在减轻手术期间和手术后应激的诊疗计划及技术、以及基于对现实结局考量的护理目标评估。这些领域并不相互排斥，且最佳围手术期处理应合理地涵盖每个领域的各种措施。在以下指南中，我们将就接受结直肠手术的衰弱老年患者的围手术期评估和管理进行证据评价并提供建议。值得注意的是，从实践的角度来看，以下关于衰弱老年患者的诊疗和处理的建议，可能需要医院或卫生系统组织的资源。可以理解的是，有限的支持资源可能阻碍了指南在医护人员个人层面的贯彻实施。尽管以前的 ASCRS临床实践指南阐述了与衰弱老年患者治疗相关的一些问题（例如，肠道准备、血栓-栓塞性疾病的预防、生存等），但这些主题超出了本指南的范围。

二、方法学

由于先前的ASCRS临床实践指南并未专门讨论衰弱，因此，该指南并不是基于前期指南，而是属于原创内容。我们进行了系统的文献检索，使用补充内容（补充内容，附录A）中的医学主题词和关键词，在Pubmed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Database of Collected Reviews以及CINAHL数据中，搜索了发表于2014年1月1日至2021年11月24日的英文文献，通过纳入和排除标准筛选后选定了2235篇文献。此外，通过对原始文献中参考文献的检索，另增加了189篇文献（图1）。删除重复文献后，对1978篇文献进行了证据水平的评估，优选临床试验、荟萃分析/系统回顾、对照研究及注册的大规模回顾性研究，而不是单中心研究、回顾性研究和同行评议的观察性研究^9,10。最终对166篇文献进行了方法学质量评估，审查证据基础并且由该指南的小组委员会制定了指南中的治疗准则。每项陈述的最终推荐等级和证据等级是使用推荐、评估、发展和评估系统（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）确定的（表1）¹¹。当证据基础或治疗指南未达成一致时，由委员会主席、副主席和两名指定的评审员进行裁决。ASCRS临床实践指南委员会成员、ASCRS其他成员及三名老年病学专家参与了指南制定的全过程。小组委员会制定的建议由整个临床实践指南委员会和ASCRS老年病学工作组的成员审查。该指南经过了Diseases of the Colon and Rectum的同行评审,且最终的指南获得了ASCRS执行委员会的批准。通常，ASCRS临床实践指南每5年更新一次。该指南的筹备未接受任何资金资助，并且作者们宣称本文没有利益冲突。本指南符合《研究与评估指南鉴定》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）清单。

1. 1. 关于结直肠手术的治疗建议应考虑患者的衰弱程度（即生理年龄），而不是实际年龄。推荐证据等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

实际年龄一直是在各种情况下（包括手术）评估治疗耐受性和结局的研究中最广泛使用的变量之一。许多研究比较了年龄大于和小于特定年龄患者的结局。由于美国国家老年人医疗保险制度是从65岁开始，因此该年龄通常被定义为老年患者的下限，然而随着预期寿命随着时间的推移而增加，70岁和75岁也作为老年的参考年龄^12–18。根据实际年龄进行比较的研究对于年龄和结局的关联性报道了各种不同的结果¹⁹。

因为年龄是一个不可改变的危险因素，所以它作为一个研究变量有很大的局限性。研究人员认为，年龄不应该是作出治疗决策时的唯一决定因素^2,20。特别是老年病学专家认为在做临床决策时，不应依赖于实际年龄，而也应评估患者的健康或衰弱程度，并加以考虑^20,21。尽管大家普遍认同衰弱的患者由于多个生理系统的储备能力降低，更容易发生不良事件，但更重要的是，要认识到在文献中对衰弱的概念并没有统一的评估体系。然而，各种衰弱评估工具将衰弱与术后不良结局相关的结果却是非常一致的^22–28。

在评估衰弱作为术后预后预测指标的能力时，2015年的一篇系统回顾评估了6项前瞻性研究，检验了综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA：涉及与患者身体、心理和心理社会健康及功能能力相关的多学科）是否能预测1019名接受多种选择性肿瘤手术患者的手术结局²⁹。该研究显示工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，IADL：做饭、买菜、打电话、吃药和理财）依赖度、疲劳和衰弱与总体并发症发生率显著相关，且IADL的依赖度是出院到医疗机构（即未返回家庭）的预测因素。虽然主要并发症常出现在认知障碍、IADL和日常生活活动（Activities of Daily Living，ADL：走路、穿衣、洗澡、吃饭、上下床和如厕）依赖度高的患者中，但年龄本身却与并发症的发生率无关。类似的，Cochrane的一篇包含1316例≥65岁的髋部骨折手术患者的随机对照试验的回顾和荟萃分析表明，与常规手术护理相比，术前和/或术后使用CGA可以降低死亡率（RR = 0.85，95% CI： 0.68-1.05）。在同一篇Cochrane综述中，对941名有报告出院目的地的患者进行分析时发现，使用老年病学评估降低了出院至更高级医疗机构（即需要住院或依赖护理的生活环境，RR=0.71，95% CI：0.55-0.92）的发生率³⁰。最后，一项对980名接受肿瘤手术的≥75岁的患者进行前瞻性研究的多因素分析表明，衰弱（按老年评估中受损的数量进行分层）与手术后6个月内的死亡率相关（CGA评分每增加一个单位 OR=1.14，P=0.01）。有趣的是，在该研究中，美国麻醉医师协会（ASA）的身体状态分类系统评分（术前功能状态的常用指标）和年龄与6个月死亡率并不相关³¹。

类似的，来自美国外科医生学会国家外科质量改善计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）的一项包含7337名接受择期结直肠癌切除术患者（平均年龄65.8±13.6岁）的多变量logistic回归分析表明，11分制的改良衰弱指数（Modified Frailty Index，m-FI），而非年龄，与术后一个月内的再入院率独立相关（OR = 1.4，95% CI：1.1~1.8）³²。与此同时，另一项包含2011年至2016年期间295490名因任何适应证接受结直肠手术的ACS-NSQIP研究表明，由5项目m-FI评估的衰弱度与延长的住院时间（OR=1.24；95% CI：1.20~1.27）、更高的出院至医疗机构的出院率（OR=2.80；95% CI：2.70~2.90）、30天严重并发症发生率（OR=1.39；95% CI：1.35~1.43）以及死亡率（OR=2.00；95% CI：1.87~2.14）相关²⁷。与许多有关衰弱的文献一样，这些研究使用大型数据库和回顾性的方法，它们更强调从图表审查中获得衰弱指标（即并发症、报告的依赖度），而非基于客观的衰弱指标（即握力、步行时间）。

2. 在门诊环境中进行衰弱筛查可识别脆弱的、衰弱的老年人。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

在理想的情况下，衰弱筛查工具应该考虑患者的灵活性、功能活动、认知功能、合并症和营养状况。虽然CGA³³被认为是衰弱评估的基准，通常包括随访护理，如老年特定的优化干预措施³⁴，但在执行过程中可能较为费时，因而通常选择使用由涉及不同健康领域的问卷组成的老年学评估^2,35。其他的为了方便外科医生在门诊环境中及时评估病人的衰弱度而开发的衰弱筛查工具，在预测术后并发症方面可以像CGA一样有效^23,36,37。

Audisio等在一项前瞻性研究中，对460例因各种癌症接受手术的70岁以上患者进行了研究，结果表明，中度/重度疲劳、IADL依赖性和异常的东部肿瘤合作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOGP-PS)是术后并发症的最重要的独立预测因素，而ADL或IADL依赖性或异常ECOG-PS评估发现的缺陷与住院时间延长相关³⁶。在一项前瞻性、多中心的、纳入了263例≥70岁因实体肿瘤而接受手术的患者的研究中，Huisman等报道了简单的“起立-行走”计时测试（Timed Up and Go，TUG）（即，一个病人从椅子上站起来，走3米，再回到椅子上的时间)可预测主要术后并发症（OR= 3.43；95% CI：1.13~10.36），且与住院时间延长（OR=4.21；95% CI：1.10~24.73）以及住院期间需要>3名专科医生会诊相关（OR=5.39；95% CI：1.85~5.77）。在同一研究中，营养状况受损和ASA≥3分均与术后预后不良相关³⁸。Jones团队在一项前瞻性队列研究中，评估了81例65岁以上的进行了择期结直肠手术的患者，显示在手术六个月前，大于一次的跌倒与较高的术后并发症（59% vs. 25%，P=0.04）和术后医疗机构住院率相关（52% vs. 6%，P<0.001）³⁹。类似地，11分制的改良衰弱指数（mFI-11）以及风险评估指数（Risk Analysis Index，RAI：一个由14个问题组成的，用于测量手术患者虚弱程度的调查）也被证明可以预测更长的住院时间、ICU治疗、入住护理机构以及包括结肠切除术在内的各种手术后的短期和长期死亡率^40-46。在另一项评估RAI使用的研究中，Shah等人评估了来自ACS-NSQIP数据库的984550例患者，这些患者在8年期间接受了各种住院手术。在本研究中，通过RAI测量的衰弱度与低风险和高风险手术后的并发症发生率和抢救失败（即并发症后的死亡率）相关⁴⁷。

关于其他有可能在手术前后识别脆弱的患者的方法，肌肉减少症（即肌肉质量和力量的丧失）的评估受到了持续的关注。肌肉质量的损失⁴⁸和肌肉脂肪化（即肌肉中的脂肪沉积）可以通过CT扫描测量L3椎体的骨骼肌指数、腰肌的Hounsfield单位平均计算、腰肌总体积、肌内脂肪含量、或者背侧肌群区域，得到定量的评估，并且已经被证明与术后死亡率，并发症率和不良的癌症生存率相关^49-52。

除了择期手术，衰弱也可以在急诊情况下评估。Zattoni等人的研究表明，Flemish版本的风险分类筛查工具（fTRST）可以在急诊情况下使用，以协助对虚弱老年患者进行医疗决策。fTRST是一个通过评估5项加权因素的简单的术后风险的评估方法，包括存在认知能力下降（2分），独居或在家中没有帮助（1分），灵活性降低或在过去的6个月有跌倒的情况（1分），在过去的三个月住过院（1分），以及需要多种药物治疗（≥5种不同的药物，1分）。这项前瞻性研究评估了110名因各种适应证而接受急诊腹部手术的衰弱老年患者，结果表明，fTRST≥2分可预测并发症发生率、死亡率和住院时间的增加⁵³。如上文所述，术前使用工具进行衰弱评估可能有助于患者及其护理人员决定符合其护理目标的个性化治疗计划。尽管不是一个详尽的列表，表2总结了在结直肠手术患者中使用的衰弱筛查工具。通常，衰弱度筛查使用的工具是基于实践模式和卫生系统资源与老年医生合作选择的工具。

3. 衰弱老年人的治疗计划应与患者的护理目标相一致，并应基于对现实结局的讨论。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

当在思考制定一个衰弱病人的治疗方案时，护理目标应该与病人、参与的家庭成员、照顾者或代理人、以及多学科小组的其他成员，可能包括外科、老年病学、安宁疗护、初级保健、肿瘤内科、放疗科等的代表⁵⁴。通常，这些讨论涉及预期寿命、功能状态、独立性和舒适度等领域^55-56。在遇到可能需要手术干预的情况下，考虑是否进行手术应将可能的治疗结局（包括以治愈或以姑息治疗为目标）以及患者和家庭的偏好纳入考量⁵⁷。对于所有提出的治疗选择，我们都应结合患者的个体情况、衰弱程度以及功能状态对预期并发症率、死亡率和认知功能下降的风险进行预测⁵⁸。具体来说，相较于其他治疗相关的考虑，患者可能更重视他们的功能情况和认知水平，因此患者可能会根据保持某种状态的可能性来做出决定（这一概念在声明#11中进一步讨论）。值得注意的是，与个体手术或麻醉暴露相关的认知能力下降的程度尚不清楚。尽管如此，梅奥诊所对1819名≥70岁患者进行了一项为期5年的纵向研究，发现全身麻醉和手术仅与轻微的认知能力下降有关⁵⁹。

在个体患者的基础上，明确对患者最重要的是什么，以及提供有助于相关讨论的可获取的在线资源（例如，美国老年病学协会的老龄化健康基金会网站 https://www.healthinaging.org/age-friendly-healthcare-you/care-what-matters-most ）是非常必要的。在实践中，如果能在治疗计划的讨论中邀请老年病学专家和/或患者的初级保健医生参与可能是有益的。在计划手术治疗时，明确患者目前的生活状况、现有支持、术后去向和抢救意愿，并让患者指定一个替代决策者，是很有帮助的。值得注意的是，临床医生应该认识到患者的护理目标在围手术期可能会发生改变⁵⁵。

在急诊情况下，可能很难与患者进行全面的护理目标的讨论，特别是当他们处于败血症或生命体征不稳定的时期、有认知障碍或其他无法进行有意义的讨论的时候。一个由23名成员组成的跨学科专家小组建议建立一个结构化的涉及9个关键要素的沟通框架，以帮助为需要急诊手术的重病老年患者作出决策⁶⁰。在急诊情况下展开讨论的困难更强调了要抓住机会让患者及其家人参与早期护理目标讨论的重要性，特别是当患者存在多种合并症或处于可能导致后续急诊干预的情况中（即梗阻性结直肠癌）^61,62。

4. 衰弱老年人应在术前进行认知功能的评估。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

在美国，痴呆的发病率在70-79岁的人中约为5%，80-89岁的人中约为24%，90岁以上的人中约为40%⁶³。与此同时，轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）与痴呆的区别在于，轻度认知功能障碍并不会影响其独立生活的能力。轻度认知功能障碍即便在那些独立生活的老年人中也是非常常见的，且在65岁以上的患者中发生率达50%⁶⁴。虽然美国外科学会（ACS）和美国老年医学会（AGS）建议常规评估术前认知功能，并提倡在术前使用诸如Mini-Cog之类的认知评估工具进行MCI的筛查⁶⁵，评估MCI与术后结局如并发症、住院时间、死亡率之间关系的研究结果较为混杂，且研究的统计学效力不足^66,67。

尽管如此，进行术前评估认知障碍最重要的原因是预测患者术后谵妄的可能性，并让患者和照顾着对其有所准备；术前MCI是术后谵妄的最强预测因素之一⁶⁸。对于发现有认知障碍的患者，在可行的情况下，建议向一名老年病学专家和/或精神病医生寻求帮助，以实施减少谵妄风险的干预措施，如对任务和环境的定向能力、睡眠保健、早期锻炼行动力、以及优化视力和听力^69-71。此外，认知障碍或痴呆患者可能会失去决策能力，因而家属、健康管理的代理人和初级保健医生应参与相关患者的决策过程⁷²。手术结束回家以后，认知或记忆障碍的患者可以从照顾者或家庭护理服务的密切监测中获益。

Culley等研究了211例骨科手术患者使用Mini-Cog的情况，其中包括一个3个单词的回忆测试和一个时钟绘制任务，以测试视觉空间感知、记忆、回忆和执行能力。在这项前瞻性研究中，24%的患者被确定为术前认知障碍（Mini-Cog评分≤2），且与术后谵妄发生率的增加有关（21% vs. 7%；OR= 4.52；95% CI：1.30 ~ 15.68）⁷³。在另一项前瞻性的、多中心GOSAFE研究中，对1003例70岁以上的患者，在其接受重大择期肿瘤手术之前也用Mini-Cog进行了评估，并发现21%的患者存在认知功能障碍⁷⁴。另一种评估术前、基线认知功能的方法是12项老年认知自测（Self-Administered Gerocognitive Examination，SAGE），它可以检测老年患者的MCI和早期痴呆的情况⁷⁵。SAGE的优势有以下两点，一是它的数字化格式可以让患者在候诊室内或甚至在家里使用，二是它能够将多次连续结局进行时间趋势分析⁷⁶。

5. 衰弱老年人应该筛查术后谵妄的体征和症状，并进行合适的治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

谵妄是一种急性的精神混乱状态，以注意力不集中和整体认知功能障碍为特征，在术后的老年人中发生率达50%⁷⁷，且有近三分之二的患者被漏诊⁷⁸。谵妄与功能和认知能力的下降、并发症率和死亡率的增加、住院时间的延长、养老院住院率的提高以及医疗保健费用的增加有关^79-85。此外，由于并发症在老年人中可能表现不典型，临床医生应该认识到术后谵妄可能是潜在并发症的一个指标或表现。建议对衰弱老年人警惕术后谵妄的发生，并在这些情况下开始广泛的临床检查（即评估感染、电解质紊乱、药物副作用等)⁸⁶。意识紊乱评估法（Confusion Assessment Method，CAM）通过如下评估筛查谵妄：（1）伴随急性发作和严重度波动的精神状态变化；（2）注意力不集中；（3）思维混乱；（4）意识水平的改变。根据CAM，第1项、第2项、再加上第3或4项可诊断谵妄⁸⁷。有谵妄症状的患者可以通过咨询老年科或神经精神科专家获益，以协助围手术期管理，以及多模式的非药物干预，如认知刺激、早期活动，睡眠-觉醒周期的保持，以及充足水分的保障^71,71,83。

重要的是，多达50%的患者可以通过使用谵妄预防组套来预防谵妄⁸⁸。Watt等对8557例年龄大于60岁、接受择期骨科、心脏或腹部手术的患者进行了荟萃分析，发现术后谵妄总发生率为18.4%（95% CI：14.3~23.3）。在该研究中，术后谵妄的最强预测因素是个人谵妄史（OR=6.4；95% CI：2.2~17.9）、衰弱（OR=4.1；95% CI：1.4~11.7）和认知功能障碍（OR=2.7；95% CI：1.9~3.8）。在这项研究中，可以通过改变预后因素来降低谵妄的发生率，包括减少精神药物的使用、戒烟和增加照顾者支持⁶⁸。另一种可降低谵妄发生率的干预措施是避免或减少使用特定药物，如阿片类药物、苯二氮卓类药物、抗组胺药、阿托品、镇静催眠药和皮质类固醇⁸⁹。2019年，为了减少老年患者出现药物不良反应以及谵妄的发生率，AGS更新了Beers标准，对超过65岁患者的可能不恰当的药物使用进行描述，并特别强调了抗精神病药物、苯二氮卓类药物、H2受体拮抗剂、抗胆碱能类药物和哌替啶的有害作用⁹⁰。

6. 衰弱老年人可从术前多模式的流程优化（即预康复）中获益。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

预康复指一系列多学科、多方面的干预措施，旨在预防或最小化手术相关的功能减退，以改善围手术期结局⁹¹。多模式的预康复措施包括运动训练、营养支持、焦虑缓解，以及合并症管理与戒烟戒酒。尽管文献中建议的干预持续时间、位置和具体的多学科组成部分差异很大，但总体而言，已有足够的证据支持预康复项目^92–96。一项系统回顾和荟萃分析纳入了26项采用不同方法学的研究，比较了有无预康复对重大腹部手术结局的影响。研究发现接受预康复的患者发生总体并发症（OR=0.61，95% CI：0.43~0.86）、肺部并发症（OR=0.41，95% CI：0.25~0.67）和心源性并发症（OR=0.46，95% CI: 0.22~0.98）的发生率都显著较低⁹⁷。然而这项系统回顾没有报告纳入患者的年龄以及患者是否衰弱，并且预康复在纳入的研究中没有标准化的定义。

预康复应当根据老年医学专科评价的结果进行定制。虽然外科医生可以进行笼统的预康复建议（例如增加活动量和蛋白质摄入量等），但正式的推荐应由开展老年医学专科评价的多学科团队提出。关注预康复对围手术期结局影响的研究提示，预康复不是一项孤立的干预，而是针对体弱患者实施的一系列多阶段、多学科干预流程的重要组成部分^98,99。在2017年发布的ASCRS结直肠手术加速康复临床实践指南中，预康复是作为2B级别推荐。基于最新纳入的文献资料，本指南将预康复上调为1B级别推荐¹⁰⁰。

预康复的时间应根据患者需求和条件进行调整，其干预时间可从5天到长达6周不等。许多评价预康复效果的研究采取延长干预期的策略，多数模型建议开展为期4~6周的预康复干预¹⁰¹。运动锻炼是预康复的核心措施，其开展的环境可以选择居家、门诊或者住院病房，涵盖的项目包括行走、功能活动、平衡、抗阻和力量训练。一项采用可穿戴设备评估结直肠手术患者活动水平的研究，揭示了运动锻炼的重要性。在这项前瞻性观察研究中，患者在手术前连续穿戴可追踪设备30天。研究者将运动量＞5000步/天的患者定义为“活跃”。在研究纳入的99例患者中，40.4%（40例）被认定为“活跃”，这些患者总体并发症的发生率（27.5%比55.9%，P=0.005）和严重并发症的发生率（5%比20.3%，P= 0.03）均较其他患者显著降低。此外，多因素分析显示，术前活动量的提高与术后各类并发症发生风险的降低显著相关（OR=0.38；95% CI：0.15~0.90）¹⁰²。由于这是一项非随机临床研究，应当注意到患者的术前活动水平很可能与本身的衰弱度相关，而且较少的活动量可能是存在合并症或功能状态已受损的标志。因此，与患者本身的术前状态相比，预康复干预能够给手术结局带来多大程度的改善尚不清楚。

预康复也可预示体重下降和营养不良等老年患者术后不良结局的风险因素¹⁰³。营养支持是预康复的另一个核心措施，可以潜在降低术后麻痹性肠梗阻的发生及严重程度，改善食欲，维持血糖稳定，减少围手术期炎症反应，并为合成代谢提供足够的蛋白质摄入以利于维持良好的体重指数¹⁰⁴。此外，在老年患者中，营养补充与活动锻炼具有协同作用。运动前3小时摄入140克碳水化合物可增加肝脏和肌肉的糖原储备，改善运动的完成情况¹⁰⁵。由于营养支持非常重要，营养学家应常规参与多学科团队并对老年患者进行评估，有针对性地给予营养补充、以及蛋白质和热量摄入建议。

预康复措施通常还包括社会心理层面的指导，包括根据患者病程做患教指导、促进生活方式改变和管理焦虑和抑郁^92–94。抑郁的发生率随患者年龄的增长而升高。抑郁状态与术后不良结局、术后恢复延迟、医疗照护增加和谵妄高发关系密切¹⁰⁶。Kristjansson等开展的研究采用了老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）对182例70岁以上年龄接受结直肠癌手术的患者进行评估，发现抑郁状态是发生术后并发症的独立预测因素（OR：3.68；95% CI：0.96~14.08）¹⁰⁷。在癌症患者术前应用放松疗法（例如深呼吸、渐进性肌肉放松和冥想）、意象导引、问题解决和应对策略，已被证明有助于改善生活质量（quality of life，QoL），并且缓解了焦虑、抑郁、疼痛和疲劳等相关症状¹⁰⁸。

Carli等开展了一项随机对照优效性研究，纳入了110例接受结直肠癌手术的衰弱患者（Fried衰弱指数≥2），旨在对比术前和术后康复的效果¹⁰⁹。在该研究中，患者接受了运动锻炼、营养支持和心理干预。研究纳入的患者平均年龄达78岁，其中79%的患者接受了微创手术。研究发现，两组患者在术后30天内的综合并发症指数、总体和严重并发症发生率、住院时间、再入院率、行走能力恢复情况及患者报告的结局指标上均无差异。尽管该研究结果不支持术前预康复优于术后康复，但这可能是因为所有纳入的患者都接受了系统且综合的外科干预以降低围手术期应激（例如优先采用微创手术，采取加速康复路径，强化体能训练、情感和营养支持等）。对该研究数据的二次分析时发现，在严重衰弱的患者（Fried衰弱标准>2，n=55）中，无法做到6分钟内步行400米距离的患者，术后30天内并发症发生率显著升高¹¹⁰。这提示预康复可以作为患者衰弱度的指标，尚未做好术前准备的患者可以从适应性训练中获益。

同时，在美国外科实践的多样性背景下，对预康复方案的可行性仍存在质疑。已有4项研究（2项前瞻性研究、2项随机对照试验，涉及心脏、结直肠和整形外科手术）调查了在衰弱的外科手术患者中实施预康复措施的细节情况，包括计划入组率、患者满意度、不良事件以及预康复方案的依从性^92,93,95,96。其中2项研究可达到中度的可行性，入组率分别为61%和70%。但是4项研究中患者对预康复措施的依从性均很高，从80%至99%不等92,93,95,96。有3项研究通过查阅患者的治疗日记来确认预康复依从性，有3项还提供了更加客观的数据，包括患者的步数记录和物理治疗师或其他预康复治疗组成员的证明93,95,96。预康复治疗的费用阻碍了其广泛应用，但是外科手术患者的衰弱状态是其术后住院费用增多的独立预测因素，因此，为衰弱患者特别设计的预康复措施，可以通过改善结局来提高整体的成本效益价值^111,112。

7. 对于衰弱患者，其可从包括老年病学专家在内的多学科团队提供的围手术期健康指导中获益。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

老年病学专家和具备老年医学专业经验的医疗执业者具备评价和处理衰老相关症状（例如痴呆、谵妄、跌倒倾向、合并症、多重用药等）以及衰弱状态的专业训练和工作经验，他们可以改进衰弱患者的围手术期处理。然而因为实践差异和现有专家数量有限，多学科团队常常无法纳入这类专家¹¹³。此外，如前所述，资源和相关支持的不足，也限制了个体医疗执业者为衰弱患者提供多学科团队的协助。作为老年病学专家的补充，实践者可求助其他专家来完成部分老年医学评价并提供相关服务。可替代的专业人员包括成人/老年专科护士、社工、护理师、药师、营养学家、康复医师、康复治疗师、心理医生和精神病医生¹¹⁴。

Shahrokni等开展了一项回顾性研究，比较老年病学家参与管理与标准外科管理（即无老年病学家协同）的效果差异，前者纳入1020例因癌症接受手术且至少住院1天的患者，后者纳入了872例同类患者。该队列研究发现，相比标准治疗组，老年病学家参与管理组患者术后90天内死亡的修正概率下降一半有余（4.3%比8.9%，95% CI：2.3-6.9，P <0 .001）。虽然两组具有相近的并发症发生率，但老年病学专家参与管理组能够更好地应用支持疗法（例如物理治疗、发声和吞咽康复、营养支持），从而降低了该组的死亡率。此外，虽然没有特别报告，但老年病学家可能还解决了发生老年相关性并发症（例如谵妄、跌倒等）的风险因素¹¹⁵。

在另一个相似的研究中，研究者依据患者的术前合并症和独立生活能力，将310例年龄≥70岁的结直肠择期手术患者分配为常规治疗组（107例）或基于CGA的多学科治疗组（203例），尽管由于多学科/CGA治疗组的患者存在较多的合并症，导致发生更多的术后严重并发症（75.9%比56.1%，p < 0.001），但该组的老年特异性并发症却显著较少（谵妄11.3%比29.2%，p < 0.001；老年综合征10.3%比26.2%，p < 0.001）¹¹⁶。

一项对12个方法学各异的研究进行的合并分析探索了老年患者的外科手术结局。研究纳入的患者接受了骨盆骨折手术、急诊腹部手术、创伤手术和胃肠道手术。结果显示院内的老年病学家参与管理可以减少住院时间，降低病死率和再入院率¹¹⁷。支持老年病学家参与围手术期患者管理的研究结论，在不同外科领域是一致的¹¹⁸。

基于老年综合外科干预的重要作用，2019年ACS联合AGS在内的50个主要机构启动了老年外科确认项目，旨在优化老年患者的围手术期干预措施。项目强调干预目标明确、术前筛查、改善老年脆弱特征以及多学科干预和交流^77,119–121。另外，ACS外科增强计划也是通过改善围手术期结局以促进患者健康。该计划聚焦在类似的要点之上，如营养优化、戒烟、谵妄监控和预康复¹²²。

8. 衰弱老年人应进行社会衰弱性筛查并为其提供支持。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

社会衰弱性是一个未被完全探讨的概念，它被定义为一个连续的统一体，即有可能失去或已经失去满足一个或多个基本社会需求所需的资源。年龄的增长和低教育水平是社会衰弱性发展的重要风险因素^123-125。考虑到老年人，依靠他们的社会关系和环境来有效地参与多模式护理途径，如用于治疗许多结直肠疾病的途径，社会衰弱性的概念已越来越与这一弱势患者群体相关¹²⁶。虽然这一主题已被广泛讨论，但这一概念的大型前瞻性研究评估中尚无报告。

Hawkins等在一项观察性研究中，评估了63例接受下肢截肢手术的患者，结果表明，社会融合（即患者社会活动中的接触和互动次数）的增加与术后功能和生活质量的改善有关¹²⁷。另一项972例结直肠癌切除术患者的前瞻性研究表明，增加社会支持和减少心理痛苦，可改善术后一年健康相关的生活质量¹²⁸。Gardner等对19项随机试验的系统回顾表明，提供实用的社会支持能够有效地改变衰弱老年人的家庭健康行为¹²³。在这项研究中，有社会支持的受试者更有可能接受过积极改变行为的指导，并对环境做出适当的改变；进行积极的行为如使用社会服务和遵循个性化护理路径，可以改善社会功能和总体健康。

9. 衰弱老年人应在术后，根据需要采用改善的加速康复方案进行管理。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

结肠直肠术后管理患者的加速康复方案（enhanced recovery protocol，ERP）由多个要素组成，如患者教育、术前碳水化合物负荷、术后早期进食、最佳液体复苏、多模式疼痛控制和早期下床活动等¹⁰⁰。尽管早期的ERP普遍不包括老年患者，但ERP的原则通常非常适合该患者群体，应采用个性化路径，以顾及到老年患者独特的需求、环境和资源^129,130。例如，对于有盆腔手术史如前列腺病史的老年男性患者，早期拔除尿管可能并不完全合适；慢性肾病和心力衰竭尤其是接受机械性肠道准备的老年患者，可能需要调整液体的管理。类似地，虽然许多专业协会建议在结直肠手术前进行机械性肠道准备，但支持其在老年人中使用的证据不太清楚^131,132。临床医生在围手术期用药应考虑患者个体化病史和当前的用药情况。符合Beer标准的药物可能不适合老年人使用，应谨慎使用或避免合用⁹⁰。例如，当向肾功能不全患者开具非甾体抗炎药（NSAID）以及在使用加巴喷丁时应注意，此类药物会导致老年人头晕、困倦和精神混乱，尤其是与阿片类药物一起服用时¹³³。总之，多个针对老年人接受加速康复计划或传统治疗的研究表明老年人可以受益于ERP，特别是当方案适应患者的个体共性和风险状况时^134-138。

10. 对于衰弱老年人进行结直肠手术时，应考虑使用微创技术。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于年龄较大包括85岁以上的患者，结直肠切除术的微创外科技术是安全的^139–143。虽然单中心研究并未证明，微创手术能够显著降低该亚组患者的并发症发生率或死亡率，但一项对4项回顾性研究的合并分析比较了85岁以上接受开腹（n=157）或腹腔镜（n=135）结直肠癌手术的患者，结果显示：腹腔镜组的并发症发生率更低，住院时间和恢复正常饮食的时间均更短¹⁴²。另一项对11项研究（8项回顾性研究和3项前瞻性研究）的合并分析比较了行腹腔镜（n=1066）和开腹结直肠切除术（n=1034）的80岁以上患者，结果显示：住院时间、肠功能恢复时间缩短，术后肺炎发生率、腹腔镜组伤口感染、肠梗阻均降低¹⁴⁴。同样，一项对30项研究（包括70946例65岁以上患者）的荟萃分析发现，与开腹手术相比，腹腔镜结直肠切除术后死亡率更低¹⁴⁵。就腹腔镜手术优势而言，其更适合老年患者，住院时间的减少与术后活动、功能状态的改善、增加返回术前居住地的可能性有关；这表明了腹腔镜手术可以为老年人结直肠手术中带来多多方面益处^146–153。必须承认，在大多数老年人微创手术研究中，使用的回顾性方法存在不可量化的选择偏倚，这在一定程度上，可以解释在这种情况下腹腔镜手术所报告的一些改善的结局。上述研究的另一个局限性是，他们根据年龄对患者进行分层，而非衰弱指数。

11. 在老年手术患者中，除了传统的术后结局指标外，还应考虑以患者为中心的术后功能的结局。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

结直肠手术结局可以通过多项指标来衡量，如住院时间、并发症发生率、死亡率、总体生存率、无病生存率，以及首次排气或首次进食时间等。然而，这些指标中，有许多可能与衰弱老年人的相关性有限，他们可能更关心预期的残疾和依赖性，而不是癌症的诊断或预期寿命。Banks等分析了89574名澳大利亚人（年龄>45岁）的调查数据，发现尽管所有受访者中有7.5%患有严重的心理压力，这种压力更多来源于残疾程度，而非癌症诊断¹⁵⁴。另一项由社会研究机构发表的研究是基于1004例癌症患者和500例非癌症患者完成的调查研究发现，尽管长寿可能是大多数癌症患者最重要的优先事项，但这一观念在退休老年人中有所改变，他们把保持独立与维持健康视为同等重要¹⁵⁵。

针对老年结直肠手术患者的综合性相关护理，应包括功能恢复和患者报告的结局，以及更常规的结局¹⁵⁶。功能恢复可能包括特殊器官的术后结局和患者恢复术前功能状态的能力。丧失独立性，即患者出院后所需的支持增加，可以用于评估体弱的老年患者相关功能恢复情况。重获独立性，通常作为综合结局来衡量，包括对认知和营养状况的评估，以及进行日常生活能力和熟练行走能力的测试⁷⁴。虽然已经有多种工具来评估这类领域，但很多备受关注的文献则是利用ADL评分、MiniCog和TUG/6MWD^{23,38,84,157–160}。De Roo等在一项回顾性配对队列研究中强调了分析非常规结局的重要性，如功能下降则意味着术后需要协助的日常生活和活动数量的增加。在这项研究中，289例65岁以上的结直肠癌手术患者与867例未接受手术的对照患者进行了比较，发现与未接受手术没有手术并发症（OR=1.82；95% CI：1.22~2.71）的对照组患者相比，接受手术且有并发症的患者（90例患者，占手术队列的31%）功能下降的可能性更高（OR=2.96；95% CI：1.70~5.14）¹⁶¹。

器官特异性功能的恢复，特别是接受直肠癌治疗的患者相关的结局，通常包括对泌尿、性和肠功能的评估。除了低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）和大便失禁外，较少报道的如保留括约肌的回肠造口还纳术是功能恢复的重要相关指标。例如，来自英国国家卫生服务局全国肠癌审计的多中心数据显示，67.7%的71~80岁患者和59.8%的80岁以上患者在直肠癌直肠切除术后接受了回肠造口还纳术¹⁶²。

尽管患者报告结局（patient reported outcome，PRO）很复杂，但可以通过集成智能设备导入电子病历系统并使用多种程序来收集数据^163,164。测量老年衰弱结直肠癌人群生活质量的工具可能包括各种欧洲癌症研究与治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生活质量问卷，用于验证这些工具的研究队列包括老年患者，并且表格专门为老年患者提供（例如EORTC QLC-CR29、EORTC QLQ-C30、EORTC QLMC）¹⁶⁵。加州大学洛杉矶分校（UCLA）3项目孤独量表用来评价患者多久感到缺乏陪伴或感到被冷落或与世隔绝，有报道表明这些量表被用来评价的衰弱患者的PRO是有用的¹⁶⁶。

数据表明，除了PRO以患者为中心外，将PRO与临床警报系统和针对症状的常规干预措施相结合，可以提高总体生存率。一项随机对照试验对766例中位年龄为61岁的晚期癌症（包括乳腺癌、肺癌、泌尿生殖系统和妇科原发肿瘤）的化疗患者进行了研究，将患者分配到常规护理，或每周监测PRO并配合使用在线工具：症状跟踪和报告（Symptom Tracking and Reporting，STAR）系统。在整个研究过程中，当PRO组的患者症状严重或恶化时，STAR程序可以提醒临床医生。在中位随访7年时，与常规护理组中位总生存期26.0个月（95% CI：22.1~30.9）相比，干预组中位总生存期31.2个月（95% CI：24.5~39.6），在统计学上具有显著的生存优势¹⁶⁷。

致谢

感谢Sandy Fang博士、Wolfgang Gaertner、Lindsey Goldstein、Alexander Hawkins、Virginia Shaffer和Mark Sun为手稿修改所做的努力。

参考文献

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10. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2019. Available at http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.)

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