第157期 面对哮喘患者，呼吸康复能做些什么？

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限，多数患者可自行缓解或者治疗后缓解。

在哮喘的治疗中，需要避免危险因素接触和暴露以及药物治疗。在非药物治疗方面，鉴于哮喘患者的紊乱的呼吸模式和生活质量的降低，物理治疗包括放松训练、教育、患者指导和运动训练等会有有益的效果。

 ·一 病理和病理生理学 · 

 · 1.1气道炎症· 

哮喘是一种慢性呼吸道疾病，在大多数哮喘患者中，气道炎症被认为在其发展中起主要作用，肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和上皮细胞都参与了炎症反应，继而表现出气道高反应性( airway hyperresponsiveness，AHR)、变异性气道阻塞、粘液分泌过多和气道重塑等。

图过敏性哮喘的炎症反应

 · 1.2 气道重塑· 

气道壁损伤和修复的反复循环可引起气道壁结构改变，即气道重塑，包括上皮损伤、杯状细胞增生、黏液腺肥大和黏液性化生、上皮下纤维化、成纤维细胞增殖和活化、基底膜增厚、细胞外基质(ECM)蛋白沉积、平滑肌增生和肥大、血管生成等病理特征。

图B 平滑肌(ASM)增生，粘液腺(SMG)肥大，固有层(LP)炎症

上皮细胞、平滑肌细胞等可通过释放如表皮生长因子(EGF)、TGF-B、角化生长因子、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等细胞因子、趋化因子及生长因子参与气道炎症与气道重塑，引起持续性气流受限并加重气道高反应性。

 · 1.3 气道炎症与气道重塑之间的关系· 

气道炎症和气道重塑之间的关系尚不确定。传统的气道炎症驱动气道重塑导致气道高反和气流阻塞的观点来自于持续嗜酸性粒细胞炎症与FEV1降低之间的横断面研究。但痰中性粒细胞增多也是肺功能降低的独立危险因素。

气道结构改变本身可能刺激炎症。重塑涉及细胞外基质的降解和修复以及成纤维细胞和肌成纤维细胞的增殖。基质金属蛋白酶在细胞外基质上的释放具有促炎和增加新血管形成的作用。因此，炎症和重塑可能是互补的过程，而不是因果关系。

 ·二 哮喘的临床表现 · 

支气管哮喘的临床表现是异质的，从婴儿期到老年，每个年龄组都有不同的症状和体征，随着时间的推移，每个患者的严重程度不同，每个患者的症状和体征也不同。常见的症状包括通常的症状包括咳嗽、呼吸短促、胸闷和咳痰。

1)症状可能多年、季节性存在或多年伴季节性加重。

2)症状通常是发作性的或者持续的急性加重。

3)通常有昼夜变化，夜间症状较多。

4）60-78%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎；

5）20-38%的变应性鼻炎患者同时患有哮喘；

6）病毒感染的上呼吸道是另一个重要的前期事件

7）大多数患者会主诉过敏性咽炎后发作支气管哮喘，表现为喉咙痛、喉咙痛、瘙痒、打喷嚏、流鼻涕或鼻塞。

 · 三 哮喘患者的呼吸康复 · 

 · 3.1 呼吸训练· 

哮喘呼吸练习最常提到的目的是通过采用较慢的呼吸频率和较长的呼气时间，减少过度换气和过度充气，使呼吸模式“正常化”。训练也经常包括鼓励鼻呼吸和膈呼吸模式。这是基于哮喘患者存在紊乱的呼吸模式。

在关于成人患者物理治疗管理的国际指南建议哮喘患者进行呼吸练习，以提高哮喘控制和生活质量(证据等级A)

呼吸练习可以改善疾病特有的生活质量，减轻症状、过度换气、焦虑和抑郁，呼吸频率降低和药物使用，但不影响肺功能。

 · 3.2 吸气肌训练· 

吸气肌训练可以通过外部阻力装置进行力量和耐力训练。运动性支气管收缩(EIB)以及哮喘患者的慢性支气管收缩时吸气肌做功增加。因此，增加哮喘患者的吸气肌的力量可以减轻呼吸困难的强度，提高运动耐受性。

在相关研究中，吸气肌训练可以提高最大吸气压力，减少用药，减轻症状，改善肺功能，但研究数量有限。

 · 3.3 有氧运动· 

虽然有氧运动可引起哮喘患者的运动性支气管收缩，但规律的身体活动和参加体育运动被认为是哮喘整体管理的重要组成部分。然而，由于害怕引起呼吸困难发作，许多哮喘患者不愿参加体育活动。低水平的体育活动反过来会导致低水平的身体健康。为哮喘病患者设计了体能训练方案，目的是提高体质、神经肌肉协调能力和自信心。

1）建议进行体育锻炼，以增强体质和心肺耐力，减少呼吸困难，改善生活质量(证据等级B)。

2）荷兰全科医生治疗成人哮喘的指南建议哮喘患者每天锻炼约30分钟，以改善健康状况和增加心肺耐力。

有氧训练不改变哮喘患者的肺功能，但可以改善疾病特异性生活质量，减轻症状，提高心肺耐力和健康。

 · 3.4 气道廓清· 

气道廓清技术在临床上广泛应用于痰液潴留的患者→第156期 [课件]呼吸康复-气道廓清技术

但是目前尚未有高质量的研究描述气道廓清对哮喘患者的影响。

 · 3.5 健康教育· 

正如上一期提到的→第155期 吸入疗法在呼吸康复中的应用，全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）将吸入制剂作为哮喘疾病治疗的首选药物剂型，但在临床中患者不能正确的吸入这些药物，或吸气流速不足/过快、或有效吸气时间不足、或手口不协调。因此对于这类患者吸入药物的指导也是极为重要的。

此外，焦虑和抑郁也是影响哮喘患者生活质量的因素之一，因此，对哮喘患者进行疾病认知，心理疏导等健康教育有利于提高患者的生活质量。

 · 总结 · 

呼吸练习、吸气肌训练、运动训练以及健康教育等物理治疗技术对哮喘患者有有益的影响。主要的作用在于改善疾病特定的生活质量，心肺健康和最大吸气压力，减少症状和药物使用。

 · 参考文献 · 

[1]Bruurs ML, van der Giessen LJ, Moed H. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: a systematic review of the literature. Respir Med. 2013 Apr;107(4):483-94. doi: 10.1016/j.rmed.2012.12.017.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）. 中华结核和呼吸杂志，2020，43(12): 1023-1048.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721

[3]King GG, James A, Harkness L, Wark PAB. Pathophysiology of severe asthma: We've only just started. Respirology. 2018 Mar;23(3):262-271. doi: 10.1111/resp.13251.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2017，40(11):813-829. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.11.006

[5]Bruton A, Lee A, Yardley L, Raftery J, Arden-Close E, Kirby S, Zhu S, Thiruvothiyur M, Webley F, Taylor L, Gibson D, Yao G, Stafford-Watson M, Versnel J, Moore M, George S, Little P, Djukanovic R, Price D, Pavord ID, Holgate ST, Thomas M. Physiotherapy breathing retraining for asthma: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):19-28. doi: 10.1016/S2213-2600(17)30474-5.

[6]Garagorri-Gutiérrez D, Leirós-Rodríguez R. Effects of physiotherapy treatment in patients with bronchial asthma: A systematic review. Physiother Theory Pract. 2022 Apr;38(4):493-503. doi: 10.1080/09593985.2020.1772420. 、

[7]Feng Z, Wang J, Xie Y, Li J. Effects of exercise-based pulmonary rehabilitation on adults with asthma: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2021 Jan 30;22(1):33. doi: 10.1186/s12931-021-01627-w.