影像征象讲座31——主胰管绕道征（The curved road sign）

@丁香通讯员

【英文】The curved road sign；The duct-road sign；The bypass sign of main pancreatic duct

【又名】主胰管偏移征；弯道征；管道征

【表现】是指主胰管在走行路径上受到胰内肿块的推挤而移位，形成一光滑的弧形压迹但主胰管整体连续性仍保存的征象。

【解释】胰腺神经内分泌肿瘤来源于胰岛细胞系，不像胰腺癌起源于胰腺导管上皮细胞，故前者的瘤灶不会像胰腺癌那样对主胰管围绕性生长与侵犯，而是推挤邻近的解剖结构。当肿瘤生长到一定程度时，主胰管受到挤压而移位，顺着肿块边缘绕行，产生主胰管绕道征。 

【讨论】

胰腺神经内分泌肿瘤 (pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)是一类少见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤性病变的1%～2%，它们起源于胰腺全能干细胞或内分泌细胞，肿瘤可为良性、交界性和低度恶性，但以良性居多。依据该瘤分泌的激素是否产生症状分为功能性和非功能性两大类，前者因存在某些特异性症状易被发现；后者常因体检偶然发现或肿块体积足够大而压迫邻近脏器出现腹胀、腹部包块而就诊。pNENs患者的血清CA19-9一般在正常值范围内，这点有助于与胰腺癌相鉴别。肿瘤边缘清晰或较清，大多为单发，仅少数病例可见两个或多发肿块。

功能性pNENs患者因就诊时间早，肿瘤发现时较小(直径 ≤2cm)。CT平扫时小肿瘤可不造成胰腺形态和轮廓改变，密度较均匀，较少伴有囊变坏死、钙化，常不伴有胰胆管扩张。无功能性pNENs患者肿瘤较大，可分为实性、囊实性及囊性，以实性，囊实性多见，钙化较常见，呈蜂窝或车轮状改变。

MRI平扫T1WI多为稍低信号或以稍低信号为主的混杂信号，T2WI稍高信号或以稍高信号为主的混杂信号，混杂信号多见于较大呈囊实性者。增强扫描是肿瘤定性诊断的关键。pNENs系富血供肿瘤，动脉期明显强化，门静脉期、平衡期强化程度仍高于胰腺，此为典型表现，诊断该瘤较容易；如呈囊实性改变的较大瘤灶，肿瘤强化方式呈多样性。增强动脉期肿瘤囊壁、内部实性成分和分隔强化，囊性区域无强化，此时易误诊为囊变的胰腺癌、胰腺囊腺瘤(癌)，需要结合临床特点及更多的MRI征象相鉴别；当肿瘤几乎完全囊变时，易误诊为胰腺假性囊肿。

国内学者川北医学院附属医院肖波报道一个新征象——主胰管绕道征。经手术病理证实的26例pNENs和58例胰腺癌患者进行研究。26例pNENs患者，76.9%见主胰管绕道征；58例胰腺癌患者主胰管绕道征出现率为0%。以主胰管绕道征诊断pNENs的敏感度76.9%、特异度100%、阳性预测值100%、阴性预测值90.6%、准确度92.8%。主胰管绕道征是诊断pNENs的一个重要MRI征象，且该征象有助于上述两类胰腺肿瘤的鉴别诊断。

田序伟等最近报道，28例pNENs患者中，22 例(78.6%)出现主胰管绕道征。在原MRI诊断依据的基础上纳入“主胰管绕道征”，诊断准确率提高至89.3%，但仍存在3例误诊，其中2例误诊为囊腺瘤(癌)，1例误诊为胰腺假性囊肿，排除了胰腺癌的误诊。提示主胰管绕道征可帮助减少出现胰腺癌误诊。

主胰管在走行路径上受胰内肿块的推挤而局限性移位，形成一光滑的弧形压迹改变，但主胰管整体连续性仍保存，且主胰管与肿块之间不存在沟通、亦不存在主胰管受侵犯的征象。

pNENs系来源于胰岛细胞系，而不像胰腺癌起源于胰腺导管上皮细胞，故前者的瘤灶不会像胰腺癌那样与主胰管发生直接关联如见到主胰管围管性浸润生长、主胰管截断征、双管征、四管征（4-segment sign）等。肖波等深入研究发现，在pNENs病例中观察到了一系列MRI征象，包括“直道征”（straight road sign）、“典型弯道征”（typical curved road sign）和“非典型弯道征”（atypical curved road sign）。即I型：主胰管（main pancreatic duct,MPD）沿着pNENs边缘直线通过，无导管位置移位；Ⅱ型：移位的MPD通常绕过胰腺体部或颈部的pNENs；Ⅲ型：肿瘤位于胰头或胰尾，仅远端或近端MPD移位。这些形态学发现被作者统称为“管道征”（duct-road sign）。在25例pNENs患者中，21例（84%）在MRI上发现“管道征”。 以Ⅰ型最多见，依次为Ⅱ型、Ⅲa型、无“管道征”及Ⅲb型。I型“管道征”（“直道征”），显示MPD沿着肿瘤边缘直线通过，没有位移。Ⅱ型“管道征”（“典型弯道征”，即“主胰管偏移征”），MPD明显受到胰体或颈部肿瘤的推压，但整个MPD的连续性得以保留，MPD直径正常或轻度扩张。Ⅲ型“管道征”（“非典型弯道征”），MPD表现为与位于胰头（Ⅲa型）或胰尾（Ⅲb型）的肿瘤相关的远端或近端导管移位。

另外，在pNENs患者主胰管扩张率为19.2%，且为轻微扩张(<5mm)，肿瘤体积与主胰管扩张程度明显不成正比。瘤/管比值（tumor-to-duct ratio）>7.7可作为pNENs的诊断，而不是胰腺癌。

【参考文献】

1. Semelka RC, Custodio CM, Cem BN, et al. Neuroendocrine tumors of the pancreas: spectrum of appearances on MRI. J Magn Reson Imaging, 2000, 11(2): 141-148                                          

2. Xiao B,Jiang ZQ,Hu JX, et al. Differentiating pancreatic neuroendocrine tumors from pancreatic ductal adenocarcinomas by the“Duct-Road Sign”.Medicine (Baltimore)，2019，98(35):e16960                                     

3.肖 波.主胰管绕道征——胰腺神经内分泌肿瘤的一个重要MRI征象. 磁共振成像, 2015, 6(3): 194-198                               

4.肖 波.胰腺神经内分泌肿瘤的MRI表现——肿瘤与胰管及邻近结构的细微征象.影像诊断与介入放射学，2014，23（5）：392-396         

5.田序伟，马爱琳，艾克拜尔·吐鲁洪，等.不同病理分级的胰腺神经内分泌肿瘤的MRI征象对比分析及“主胰管绕道征”的诊断价值探讨.现代肿瘤医学,2020，28（2）：305-310                              

6.冯翠，李震，胡道予，等.胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI表现特征.中华消化外科杂志，2016，15（9）：933-939