2021 ACCP抗栓治疗指南更新，关于NOAC有了新推荐

近日，ACCP发布了新版抗栓治疗指南，该指南是对ACCP 9的第2次更新。相较于2016年的第1次更新（ACCP 10），新指南提高了NOAC的推荐等级：

推荐利伐沙班、阿哌沙班、达比加群或艾多沙班优于VKA作为VTE患者治疗阶段（前3个月）的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

对于肿瘤相关静脉血栓栓塞症患者，推荐起始和治疗阶段使用口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）优于低分子肝素（强烈推荐，中等质量证据）。

对于接受延长期抗凝治疗的患者，推荐使用减少剂量的利伐沙班或阿哌沙班优于全剂量利伐沙班或阿哌沙班（弱推荐，极低质量证据）。

对于接受延长期抗凝治疗的患者，推荐减少剂量的NOAC优于阿司匹林或不治疗（强烈推荐，低质量证据），并推荐利伐沙班优于阿司匹林（弱推荐，中等质量证据）。

国内外研究均表明静脉血栓栓塞症（VTE）患者呈逐年上升趋势，各权威指南一致推荐抗凝是VTE的基础治疗。与传统的维生素K拮抗剂（VKA）相比，新型口服抗凝药（NOAC）具有抗凝活性可预测、大出血风险低等优点。然而，在特定临床情况下该如何优化使用NOAC仍存在疑问。美国胸科医师学会（ACCP）于2012年发布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP 9），并于2016年进行了第1次更新（ACCP 10）^[1]，本次是对ACCP 9的第2次更新^[2,3]。新指南基于17个PICO（P：Population目标人群，I：Intervention干预措施，C：Comparator对照，O：Outcome结局指标）问题，提出了29条推荐意见。下面让我们通过6个问题快速掌握新版指南中关于NOAC的推荐内容。

问题一

急性VTE患者治疗期该如何选择抗凝药物？

建议利伐沙班、阿哌沙班、达比加群或艾多沙班优于VKA，作为VTE（腿部DVT或PE）患者治疗阶段（前3个月）的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

值得注意的是，虽然这条推荐的证据质量为中等，但专家组成员选择了强烈推荐，因为在类似获益的情况下可以避免更多可能的伤害。

其他相关指南的建议：

2018美国血液病学会（ASH）《静脉血栓栓塞管理指南》^[4]：对于需要P-g抑制剂或诱导剂或细胞色素P450酶强抑制剂或诱导剂的患者，建议使用VKA或LMWH优于NOAC。

2019欧洲心脏病学会（ESC）《急性肺栓塞诊断和管理指南》^[5]：对于准备启动口服抗凝治疗的患者，若无禁忌症，建议NOAC优于VKA。

2020英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《静脉血栓栓塞性疾病的诊断、管理和血栓形成检测指南》^[6]：建议使用利伐沙班或阿哌沙班作为起始治疗；对于不能使用这两种药物的患者，建议使用其他方案。

对于腿部急性DVT患者，建议单纯抗凝治疗优于介入治疗（溶栓、机械或药物-机械）（弱推荐，中等质量证据）。

问题二

孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）患者是否应接受抗凝治疗？

对于无严重症状或血栓扩展危险因素的腿部急性IDDVT患者，新指南推荐进行连续2周的深静脉影像学检查优于抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）；对于有严重症状或血栓扩展危险因素的腿部急性IDDVT患者，推荐抗凝治疗优于深静脉连续影像学检查（弱推荐，低质量证据）。

对于接受连续影像学检查的腿部急性IDDVT患者，如果血栓没有扩展，不推荐进行抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）；如果血栓扩展，但仍局限于远端静脉，推荐抗凝治疗（弱推荐，极低质量证据）；如果血栓延伸到近端静脉，推荐抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

其他相关指南的建议：

2021 ESC《急性深静脉血栓形成的诊断和管理共识》^[7]：对于IDDVT患者，复发风险较高者，抗凝治疗方案应与近端DVT患者相同（至少抗凝3个月）；复发风险较低者，可考虑缩短治疗时间（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量，或进行超声监测随访。

2021中国《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》^[8]：IDDVT不适用外科治疗，首选是抗凝治疗。急性（出现临床症状或者体征2周以内）IDDVT患者在评估出血风险较低时应当接受抗凝治疗，未合并持续性VTE进展因素的患者，建议3个月抗凝治疗，对于有血栓进展因素的（如活动期肿瘤、长期卧床、合并抗磷脂抗体综合征、蛋白S、蛋白C缺乏或者其他易栓症、VTE家族史等）患者可以适当延长抗凝治疗时间。抗凝药物的选择有：直接口服抗凝药（包括利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，目前国内临床主要使用的是利伐沙班）、低分子肝素和华法令。

问题三

肿瘤相关静脉血栓栓塞症患者如何抗凝治疗？

对于患有肿瘤的急性VTE（肿瘤相关静脉血栓栓塞症，CAT）患者，推荐在治疗的起始和治疗阶段使用口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）优于低分子肝素（LMWH）（强烈推荐，中等质量证据）。

其他相关指南的建议：

2019 ESC指南^[5]：推荐LMWH、艾多沙班或利伐沙班用于CAT的治疗。

2019国际血栓形成和癌症创议（ITAC-CME）《癌症患者静脉血栓栓塞的治疗和预防》 ^[9]：推荐LMWH用于已确诊VTE的CAT患者的起始治疗，或利伐沙班或艾多沙班用于胃肠道或泌尿生殖系统无高出血风险的患者。

2019美国临床肿瘤协会（ASCO）《肿瘤患者静脉血栓栓塞的预防和治疗指南更新》^[10]：起始抗凝治疗可能包括LMWH、UFH、磺达肝癸钠或利伐沙班；长期抗凝治疗优选使用至少6个月的LMWH、艾多沙班或利伐沙班；应该选择性地为活动性肿瘤患者（如存在肿瘤转移或接受化疗者）提供超过最初6个月的LMWH、NOAC或VKA抗凝治疗。

2020 NICE指南^[6]：建议考虑对CAT患者使用NOAC，对于不适合NOAC的患者，单独使用LMWH或LMWH桥接华法林。

2020中国临床肿瘤学会（CSCO）《肿瘤患者静脉血栓防治指南》^[11]：抗凝治疗可选择的药物包括非口服抗凝剂（普通肝素，LMWH或磺达肝素）、口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）。肿瘤DVT患者应接受3-6个月或根据病情给予6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6-12个月或根据病情给予12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。

2021 ASH《癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗指南》^[12]：对于癌症患者的VTE初始治疗，建议使用LMWH或NOAC（阿哌沙班或利伐沙班）；对于癌症患者的VTE短期治疗，建议使用NOAC（阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）；对于癌症患者的VTE长期治疗，建议使用LMWH或NOAC。

2021美国国家综合癌症网络（NCCN）《肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病指南》^[13]：对于无胃部或胃食管病变的患者，首选NOAC（阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）；对于胃部或胃食管病变的患者，首选LMWH；当上述方案不适用或不可用时，选用达比加群。

问题四

偶然发现或亚段肺栓塞（PE）患者是否需要抗凝治疗？

对于偶然发现的无症状PE患者，建议其起始和长期抗凝治疗与有症状PE患者相同（弱推荐，中等质量证据）。

其他相关指南的建议：

2018中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》^[14]：无症状偶然发现的PE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PE相同的方案（2C）。

2019 ESC指南^[5]：建议对无症状/偶发性PE的癌症患者进行抗凝治疗。

对于亚段PE（未累及更多近端肺动脉）且无腿部近端的DVT患者，若VTE复发风险低，推荐进行临床监测优于抗凝治疗（弱推荐，低质量证据）；若VTE复发风险高，推荐抗凝治疗优于临床监测（弱推荐，低质量证据）。

其他相关指南的建议：

2018中国指南^[14]：亚段PE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PE相同的方案（2C）；亚段PE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PE相同的方案（2C）。

2019 ESC指南^[5]：当CT肺动脉造影显示孤立的亚段充盈缺损时，建议进一步影像学检查以确诊PE。

问题五

自发性浅静脉血栓形成（SVT）患者该如何抗凝？

对于SVT患者，若血栓进展为DVT或PE的风险增加，推荐抗凝治疗45天优于不进行抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

对于接受抗凝治疗的 SVT 患者，推荐磺达肝癸钠 2.5 mg/d优于其他抗凝治疗方案，如预防性或治疗性剂量的 LMWH（弱推荐，低质量证据）。

对于拒绝或不能使用胃肠外抗凝治疗的SVT患者，推荐利伐沙班10 mg/d作为磺达肝癸钠 2.5 mg/d的合理替代方案（弱推荐，低质量证据）。

问题六

完成治疗期治疗的VTE患者是否应该给予延长期抗凝治疗？

与老版指南相似，对于无禁忌症的急性VTE患者，新指南仍推荐给予3个月的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

与老版指南相比，新指南将VTE延长期抗凝治疗患者的抗凝药物选择作为单独章节进行了详细推荐。

对于在无一过性诱发因素（无诱因VTE或由持续性危险因素诱发）的情况下诊断出的VTE患者，推荐使用NOAC进行延长抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

对于接受延长抗凝治疗的患者，推荐使用减少剂量的利伐沙班或阿哌沙班优于全剂量利伐沙班或阿哌沙班（弱推荐，极低质量证据）。

对于接受延长抗凝治疗的患者，推荐减少剂量的NOAC优于阿司匹林或不治疗（强烈推荐，低质量证据），推荐利伐沙班优于阿司匹林（弱推荐，中等质量证据）。

注意：减少剂量是指阿哌沙班2.5 mg bid和利伐沙班10 mg qd。

其他相关指南的建议：

2018中国指南^[14]：有明确可逆性危险因素的急性PE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗（2B）；危险因素持续存在的PE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗（2C）；特发性PE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（1C）；特发性PE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗（2B）。

2019 ESC指南^[5]：建议继发于主要的暂时性/可逆性危险因素的PE患者在3个月后停止抗凝治疗，建议复发性无诱因PE患者以及PE和抗磷脂抗体综合征（APS）患者无限期抗凝治疗，并建议对初始无诱因PE、由APS以外的持续性危险因素引起的PE和轻微的暂时性或可逆性危险因素相关的PE患者考虑无限期抗凝治疗。

2020 NICE指南^[6]：若诱因不再存在，建议在发生VTE的3个月后（活动性癌症患者为3-6个月）停止抗凝治疗；并建议在无诱因VTE的3个月后（活动性癌症患者为3-6个月）继续抗凝治疗。

2020美国血液病学会（ASH）《静脉血栓栓塞的管理指南：深静脉血栓和肺栓塞的治疗》^[15]：将暂时性危险因素描述为手术/创伤或非手术因素，手术/创伤后复发性VTE的风险低于非手术因素，但两者的风险均较低，由暂时性危险因素引起的VTE患者在完成起始治疗（3-6个月的抗凝治疗）后通常不需要抗血栓治疗。

2021 NCCN指南^[13]：抗凝时间至少3个月或者贯穿患癌期间或癌症治疗期间；对于非导管相关的DVT或PE，如果癌症处于活动期、治疗期或复发危险因素持续存在时，建议无限期抗凝；对于有症状的导管相关DVT，考虑抗凝治疗至少3个月或只要导管还在位就进行抗凝；医务人员应继续与患者讨论抗凝的风险/获益，以确定适当的治疗持续时间。

请注意：根据利伐沙班说明书，自发性浅静脉血栓形成（SVT）不是利伐沙班在中国获批的适应症，拜耳公司不推荐说明书外用药。本文信息仅供医疗卫生专业人士学术参考。

参考文献：略。

本文首发：拜耳医汇。