血脂异常的诊断和治疗，一文掌握

一、血脂的基础知识回顾

血脂：是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。它不溶于水，必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液。

胆固醇：可外源性来源于小肠对食物中胆固醇的吸收，也可内源性来源于肝脏及小肠细胞的合成。

其去路为经组织细胞的再利用和肝脏的代谢分解。它可以形成胆酸、构成细胞膜、合成激素，过高可导致动脉粥样硬化。

TG：可外源性来源于小肠中吸收的油脂，也可内源性来源于肝脏的合成。

其去路为组织细胞的利用和肝脏的代谢转化。它可以贮存和提供能量、维持正常体温，过高可能导致胰腺炎。

脂蛋白分为CM（乳糜微粒）、VLDL（极低密度脂蛋白）、IDL（中间密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、Lp（α）（脂蛋白α），其特性与功能见下表。

表：脂蛋白的特性和功能

二、血脂异常的危害

LDL-C、TG升高，HDL-C降低等血脂异常会增加动脉粥样硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等众多疾病的发病风险，其中最值得我们关注的就是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

ASCVD包括以下疾病：

① 心肌梗死或其他类型的急性冠脉综合征；

② 冠状动脉其他动脉血运重建；

③ 短暂脑缺血发作；

④ 缺血性卒中；

⑤ 动脉粥样硬化性外周血管疾病（含踝臂指数<0.90）；

⑥ 其它明确的动脉粥样硬化病变，如冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块且管腔狭窄≥50%。

三、血脂异常的诊断

为了更好地预防血脂异常造成的疾病风险，并指导降脂治疗的启动时间与治疗方式，临床上评估血脂结果，需要先排除继发因素，然后结合患者的基础状况进行ASCVD危险分层，确定治疗的目标值，如果达标则观察为主，不达标则启动降脂治疗。

图：血脂诊断流程图

图：血脂异常的并发症

表：中国ASCVD一级预防标准

血脂水平的分层标准及ASCVD危险分层见下表。

四、血脂异常的治疗

1. 治疗原则

① 根据ASCVD的危险程度决定是否启动药物降脂治疗。

② LDL-C水平为首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。

③ 治疗首选他汀类药物，起始剂量应用中等强度他汀，不能达标则与其他降脂药物联合使用。

④ 治疗以达到目标值为准，不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30左右。

⑤ TG偏高时，TG＞5.5 mmol/L首选贝特类治疗，TG<5.5 mmol/L首选他汀类治疗。

2. 常见降脂药及其作用机制

依折麦布：阻止胆酸或胆固醇的吸收。

他汀：抑制胆固醇的合成。

PCSK9：促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。

贝特：激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。

树脂类：阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。

3. 临床注意事项

① 看血脂不能单纯关注血脂水平，一定要结合基础疾病做危险分层，根据各层级的治疗目标值进行评估。

② LDL-C似乎越低越好，但这一临床经验有悖于哲学直觉，准确性有待验证。

③ HDL-C似乎越高越好，但实际上有实验证明男性HDL-C>1.9 mmol/L，女性HDL-C>2.2 mmol/L会增加心脏疾病风险。

④ TG不能被忽略，尤其是在糖尿病患者中，高TG会增加ASCVD风险。

⑤ 联合用药成为趋势，他汀效果不佳时应考虑联合应用其他药物。

⑥ 长期降脂药很有前途。