创作挑战｜住培必考【骨与关节创伤①】知识点梳理！欢迎留言讨论🉐丁当！

（一）骨折总论

骨折(fracture)是指骨的连续性中断，包括骨小梁和(或)骨皮质的断裂。根据作用力的方式和骨本身的情况，骨折可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折。儿童可以发生骺板骨折。根据骨折整复后是否再 易发生移位分为稳定骨折和不稳定骨折。

1、创伤性骨折

创伤性骨折(traumatic fracture)即直接或间接暴力引起正常骨的骨折，最多见。

【临床与病理】

本病都有明确外伤史。直接暴力为撞击、坠落、受重压、砸伤、锐器伤和火器伤等作用于骨；间接暴力 则指外力传导、肌肉强烈收缩牵拉骨。前者是主要原因。临床表现为骨折局部肿痛、变形、患肢缩短、保护 性姿势及功能障碍等。活动患肢可听到或触知骨的摩擦音(感)。本病常合并局部软组织撕裂，有时出现 相邻脏器或神经损伤。

骨折愈合过程的病理：

骨折后，骨内、外膜及附近软组织被撕裂，骨膜下、断端之间、骨髓腔内及附近软 组织间隙形成血肿(hematoma) 。

骨折断端骨细胞缺血，有几毫米长的骨质死亡，形成死骨。进而，破骨细 胞和单核巨噬细胞系统使死骨溶解吸收。

约在骨折后2 ~3天，新生毛细血管侵入血肿,血肿开始机化，形成桥接骨折断端的纤维骨痂(fibrous callus) 。

纤维骨痂主要分布在断端的髓腔内(腔内骨痂)和断端间(环状骨痂)，纤维性骨痂逐渐转变为软骨，软骨再分化为骨样组织(骨样骨痂)，进而，以软骨内化骨方式成骨，即为骨性骨痂。

此外，骨 内、外膜深层的成骨细胞在骨折后增生，约在1 周后开始形成与骨干平行的骨样组织(骨内膜 变化较晚)，进而，以膜内化骨方式成骨形成骨性骨痂。

由骨内膜形成的骨痂称为内骨痂(internal callus)；由骨外膜形成包绕骨断端的骨痂称为外骨痂(external callus)。

纤维骨痂和骨样骨痂有固定骨折断端的作用，但连接薄弱不能负重。

骨性骨痂为骨小梁纵横交错的编织骨，较多桥接骨折断端的骨 性骨痂可以稳固地连接断端，即达临床愈合期 (一般在骨折3周左右)。

骨折愈合的时间受众多因素影响。年龄大、血供差、感染、软组织 损伤严重和一般健康状况差都是骨折愈合的不利因素。

股骨颈、距骨、胫骨中下1/3处骨折常因血供差而不易愈合。

如果在两骨折断端之间有肌肉、肌腱等软组织嵌入，骨折将不愈合。

治疗时多次反复手法复 位，手术切开复位损伤了神经、血管或骨膜，固定不坚实，功能锻炼不当等均可影响骨折的愈合。

骨性骨痂形成后，还要进一步改建。改建主要受骨折处所承受应力的影响，应力大的部位有更多新骨沉积，而受力小的骨质则被吸收，不成熟的编织骨逐渐变为成熟的板层骨，骨皮质和髓腔的正常关系也将重新恢复,骨的强度变为正常。由于年龄不同，改建过程可达1 ~2年或更长。

【影像学表现】

X线：

骨折类型：平片诊断骨折主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角。骨折线为锐利而透明的骨裂缝。

成人的骨折多为骨的完全性中断,称为完全骨折(complete fracture) 。

根据骨折线的形态 又可分为横形骨折、斜形骨折和螺旋形骨折等。

肌腱、韧带牵拉造成其与骨的附着点发生骨的撕裂，称为撕脱骨折(avulsion fracture) 。

骨折断裂3块以上者称为粉碎性骨折(comminuted fracture) 。椎体骨折常表 现为压缩骨折(compression fracture) 。颅骨骨折表现为塌陷、线形或星芒状骨折。而当只有部分骨皮质、 骨小梁断裂时，称为不完全骨折(incomplete fracture)，仅表现为骨皮质的皱褶、成角、凹折、裂痕、和(或)骨 小梁中断。

儿童青枝骨折(greenstick fracture)常见于四肢长骨骨干，表现为骨皮质发生皱褶、凹陷或隆起 而不见骨折线，似嫩枝折曲后的表现，骨内钙盐沉积较少而柔韧性较大为其成因,也属于不完全骨折。

移位和成角：骨折断端移位有以下几种情况:

①横向移位:为骨折远侧断端向侧方或前后 方移位;

②断端嵌入:多半发生在长骨的干髓端或骨端,为较细的骨干断端嵌入较宽大的干髓端或骨端的 骨松质内，应注意和断端重叠区别;

③重叠移位:骨折断端发生完全性移位后，因肌肉收缩而导致断端重 叠，肢体短缩;

④分离移位:骨折断端间距离较大，称为分离移位，多为软组织嵌入断端间，或牵引所致;

⑤成角:远侧断段向某一方向倾斜，两断段中轴线交叉成角称为成角;

⑥旋转移位:为远侧断段围绕骨纵轴 向内或向外旋转。上述横向移位、纵向移位（分离和重叠）称为对位不良。成角称为对线不良。 

平片诊断,首先要判断有无骨折，应熟悉各部位正常X线表现、先天变异及骨甑闭合之前的X线表 现;其次要判断骨折移位情况,以骨折近侧断段为标准描述远侧段向何方移位;还要观察骨折断段的成角， 长骨两断段成角的尖端所指的方向即为成角的方向,如向前、后、外、内成角。骨折远侧段中轴线偏离近侧 断段中轴线延长线的角度,是成角（即应矫正）的角度。

骨折复位后初次复查，应着重分析骨折对位对线情况是否符合要求。以完全复位最理想，但多次整复 会影响愈合。所以，允许一定程度移位存在，一般对线正常,对位达2/3以上者，即已符合要求。不同部位 要求也不同，主要考虑是否影响功能和外观。

骨折愈合的观察:

骨折1周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂,X线平片不能显示;

约2〜3周后,形成骨 性骨痂，表现为断端外侧与骨干平行的梭形高密度影,即为外骨痂。

同时可见骨折线模糊，主要为内骨痂、 环形骨痂和腔内骨痂的密度增高所致。

如骨折部位无外骨膜（如股骨颈关节囊内部分、手足的舟骨、月骨 等）或骨膜受损而不能启动骨外膜成骨活动，则仅见骨折线变模糊。

骨松质如椎体、骨盆骨等的骨折，也 仅表现为骨折线变模糊。编织骨被成熟的板层骨所代替,X线表现为骨痂体积逐渐变小、致密,边缘清楚， 骨折线消失和断端间有骨小梁通过。骨折愈合后塑形的结果与年龄有关，在儿童最后可以看不到骨折的痕迹。

一般在骨折整复后2 ~3周需要平片复查，以评估骨折固定的位置和骨痂形成的情况。摄片时应暂时去除固定物，以免因重叠而影响对骨痂形成多少及其部位的观察。如骨痂未连接断端，则为无效骨痂。只有有效的成桥骨痂长到一定程度,才可稳固地固定断端，骨折达临床愈合。

CT：CT是平片的重要补充,可发现平片上不能发现的隐匿骨折(occult fracture) 。对于结构复杂和有 骨性重叠部位的骨折,CT比平片能更精确显示骨折移位情况。但当骨折线与CT扫描平面平行时，则可 以漏掉骨折,因此不能单凭CT就排除骨折，一定要结合平片。不易观察骨折的整体情况也是其缺点，但 三维重组可以全面直观地了解骨折情况,特别多层螺旋CT扫描可以任意面重组出各向同性的高质量图 像。利用MPR及曲面MPR重建可以发现许多X线发现不了的骨折，如不明显的肋骨骨折等。

MRI：MRI较CT可更敏感地发现隐匿骨折和骨挫伤(bone contusion)，能更清晰地显示软组织及脊髓 的损伤。显示有结构重叠部位骨折的关系不如CT。

骨折在［WI上表现为线样低信号影,与骨髓的高信号形成明显的对比,T?WI上为高信号影，代表水 肿或肉芽组织;根据骨折断端间出血的时间及肉芽组织形成与演变也可表现为多种信号。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤病史和X线平片可以诊断出绝大多数骨折，但股骨颈、腕舟骨等部位骨折无移位时,平片可 能漏诊;另外,如不熟悉籽骨、骨血管沟、骨髓发育情况和有些先天性变异，就有可能将这些误认为骨折。 如临床怀疑骨折，而X线平片不显示或难以确定时，可行CT,甚至MRI检查。

(二)       骨折的合并症和后遗症

骨折后可发生多种合并症和后遗症。

1.  延迟愈合或不愈合 骨折愈合时间与多种因素有关，所需时间相差悬殊，容易愈合的部位如锁骨, 儿童在1周内就可以形成骨痂，而成人股骨颈骨折几个月后仅显示骨折线模糊。骨折经治疗后，若超过一 般愈合所需的时间较长而仍未愈合，但又未达到骨折不愈合的程度，即属于骨折延迟愈合。骨折已半年以 上，骨折断端仍有异常活动,X线上无成桥骨痂形成，骨折断端的髓腔已被浓密的硬化骨质封闭、变光滑, 即为骨折不愈合。延迟愈合或不愈合常见于股骨颈、胫骨下1/3、舟骨、距骨和肱骨干骨折等。

2. 外伤后骨质疏松 骨折整复固定后，或因疼痛长期不活动,可引起伤肢失用性骨质疏松，而骨质疏 松可以延缓骨折的愈合。

3. 畸形愈合 是由于整复固定不理想或根本没有整复固定,骨折没有合适的复位，但骨折断端有成 桥骨痂形成。

4. 骨缺血性坏死 是股骨颈、距骨、腕舟骨和月骨骨折的常见并发症。骨折使骨供血血管断裂，没有 建立有效侧支循环则可以引起骨的缺血性坏死。

5. 创伤性骨关节病骨折损伤关节软骨引起关节表面不光滑时，关节软骨和软骨下骨质受力发生了 改变,而进一步破坏关节软骨和软骨下骨质,形成创伤性骨关节病。

6. 骨化性肌炎 骨折后周围软组织内的血肿处理不当就可经机化而骨化。

7. 骨、关节感染 多因开放性骨折，伤口没有处理好，形成骨髓炎，已较少见。

8.神经、血管损伤骨折常可伴有相邻的神经和血管损伤。

(二)       骨骺损伤

骨骺损伤(epiphyseal诃my)为干、愈合之前骨甑部发生的创伤，也称骨甑分离。可以是单独髓软骨 损伤，也可为器软骨和干甑端、骨靛骨骨化中心同时折断。约30%的骨甑损伤导致肢体短缩或成角畸形 等后遗症。影像学能显示损伤的情况，是指导治疗避免畸形的基础。

【临床与病理】

骨髓损伤一般采用Salter-Hairis分型法，可分为五型(图9-6-4)。其中IV型损伤是指从干髓端至骨髓 横跨髓板的断裂，其内血肿机化则形成纤维桥。纤维桥可进一步骨化形成骨桥。小的纤维桥或骨桥为一 过性的，甑板生长将其逐渐推开，最后可完全恢复。较大的桥则影响发育，发生时的年龄越小影响越大，如 其位于外侧则可形成外翻畸形,位于中央则干髓端呈杯口形，并伴肢体短缩。

【影像学表现】

X线:大多数骨髓损伤可由X线平片根据骨髓的移位、髓板增宽及临时钙化带变模糊或消失等表现 做出诊断。但不能显示无移位的骨折，及二次骨化中心未骨化之前骨甑的损伤。

CT：如扫描平面与髓板垂直或螺旋CT行多平面重组，则CT可比平片更清晰地显示甑板的骨桥。

MRI：可以直接显示软骨、软组织和骨成分,显示损伤全貌更精确，主要用于临床高度怀疑骨折而X 线平片表现正常的病例。MRI显示髓板的纤维桥和骨桥最佳。它还能直接显示骨甑软骨的损伤。T；WI 显示髓板较好。髓板表现为高信号，与周围低信号的骨形成明显的对比。甑板急性断裂表现为局灶线性 低信号影。干髓端及二次骨化中心骨折则在T】WI上为线形低信号影，在T；WI上为高信号影°而甑板纤 维桥和骨桥表现为横跨器板连接干甑端和骨甑的低信号区。

(二)       疲劳骨折

长期、反复的外力作用于正常骨的某一部位,可逐渐发生慢性骨折，到临床诊断时常已有骨痂形成，称 为疲劳骨折(fatigue fracture )，是应力骨折(stress fracture)的一种。好发于跖骨和胫腓骨，也见于肋骨、股 骨干和股骨颈等处。

长途行军、径赛运动员与舞蹈演员常发生疲劳骨折。骨折起病缓慢,最初仅感局部疼痛，以后逐渐加 重，影响功能。体检，局部可摸到固定骨性包块，压痛明显，无异常活动，表面软组织可有轻度肿胀。

影像学表现:发病1 ~2周内X线检查可无所发现,有时仔细观察可见到压痛部位有一骨裂隙，基本上为横 行而无移位。发病3~4周后，骨折线周围已有梭形骨痂包围。也可仅见一侧骨皮质断裂凋围有明显不规则硬 化;有时需CT扫描才能发现骨折线。一般根据病史和X线表现容易诊断，但有时需与恶性骨肿瘤鉴别。

(三)       病理性骨折

由于先已存在骨的病变使其强度下降，即使轻微的外力也可引起的骨折，称为病理性骨折(pathologi­cal fracture)_o骨病变既可以是局限性病变，也可以是全身性病变。前者有肿瘤、肿瘤样病变、炎性病变； 后者有骨质疏松、骨质软化和骨发育障碍(如成骨不全)等。

影像学表现:X线上除有骨折的征象外，还显示原有病变的特点。根据骨质病变和轻微外伤史，可以 诊断为病理骨折。有局部病变的大多与单纯骨折容易鉴别，如肿瘤所致者可见骨质破坏征象，但有时仅凭 X线鉴别困难。CT发现骨质破坏比X线敏感。MRI显示骨髓的病理改变及骨质破坏最敏感，有助于病理 性骨折诊断。在诊断全身病变引起的病理性骨折时，常需观察邻近甚至全身骨骼的改变。