病例分析 | 产程中的发热，我是这样处理的——首发:妇产时间

产程是一个过程，遇到突发状况，决策指导分娩结局。下面带大家看一个病例。

病例介绍

患者，女，以 「 孕 40+1 周，腹痛 1 天 」 为主诉入院。孕期定期产检，血压血糖无异常。

入院查体：体温 36.5℃，血压 130/70 mmHg, 产科检查，宫高 34 cm，腹围 102 cm，宫缩不规律，胎心 142bpm 胎膜未破，宫口容 1 指，宫颈管消退 70%，s-3，骨盆内外测量无异常。

产科彩超：BPD 94.1 mm，AC 362.3 mm，FL 75.7 mm，AFV 53 mm，胎儿脐带绕颈 1 周。电子胎心监护无异常。

初步诊断：孕 1 产 0 ，孕 40+1 周 ，LOA 先兆临产。入院评估无阴道分娩禁忌，患者要求顺产，观察待产。

入院次日患者自然临产，于 23:19 规律宫缩，宫口开 2 cm, 胎膜已破，羊水清，S-2，胎心 145 次/分，体温 36.5℃，送入产房行分娩镇痛。

分娩镇痛成功后，患者自然睡眠，于凌晨 02:47 分睡醒，自觉头晕，测体温 38.3℃，心率 90 次/分，宫体无压痛，电子胎心监护提示胎心基线 165bpm，变异正常，无明显加速。

产程中出现发热，接下来怎样做?

分 3 步走：1、评估产程；2、排查病因；3、分析与处理

评估产程

阴道试产过程中出现发热，患者已临产，首先做内诊评估产程进展，初步确定此后分娩方式，这是后续确定治疗方案的关键因素。

排查病因

从宫内感染. 宫外感染两方面鉴别。

① 宫内感染: 羊膜腔感染（intra-amniotic infection ＩＡＩ）, 诊断标准：

母体体温 ≥38.0℃；

阴道分泌物异味；

胎心率增快（胎心基线 ≥160bpm，或者母体心率 ≥100bpm；

母体外周白细胞计数＞15x10⁹/L；

子宫呈激惹状态，有压痛。

母体体温升高同时伴有上述 2-5 任何一项表现可诊断 IAI。

② 宫外感染: 与发热和腹痛相关的宫外感染 (临产或未临产) 包括肾盂肾炎、流感、阑尾炎、肺炎。患者具有呼吸道，泌尿系及消化道相关症状及体征。

注意：临产椎管内麻醉镇痛的产妇体温可达到 38.0℃ 以上，初产妇发生率为 19%，经产妇发生率为 1%, 发生原因不明，推测可能原因为接受了分娩镇痛的产妇出现产程延长，导致宫内感染的可能性增加。但是目前无任何体温阈值可以区分单纯分娩镇痛引起发热和 IAI。

分析与处理

01分析:

▲ 患者体温 38.3℃，胎心基线 165bpm，无咳嗽，咽痛，无排尿不适，无排便异常，查体咽部无红肿，肾区无扣痛，下腹无压痛及反跳痛，除外宫外感染因素，基本可以诊断 IAI。由于目前我们无法明确发热单纯由于分娩镇痛引起，要按照 IAI 的诊治流程处理。

▲ IAI 一经诊断，立即完善感染指标检验，应用广谱抗生素。治疗目的是降低胎婴儿病率和死亡率， 需要给胎儿提供有效的抗生素。

▲ 孕妇一旦考虑诊断为 IAI， 应尽快终止妊娠。因为妊娠状态不解除，IAI 是无法治愈的，并且感染时间越长，新生儿感染和死胎死产的可能性越高，产后感染风险越高。如不具备阴道分娩条件，则应以剖宫产终止妊娠。所以，我们要尽快决定分娩方式，以最短的时间娩出胎儿。

▲ 内诊宫口开 9 cm，S-0，LOT，先露无明显产瘤，膀胱充盈，宫缩时胎头下降缓慢。患者已经临产，在分娩镇痛后有一个深度的睡眠与放松，导致患者临产后产程进展迅速，先露无产瘤，宫缩时胎头下降，不存在头盆不称，宫口在近开全状态下 S-0 与膀胱充盈有关。排空膀胱可促进产程进展，评估短期有阴道分娩可能，可行阴道助产以缩短第二产程。

02处理

确定阴道试产，导尿 500 ml，导尿后胎头自然下降，宫口开全，S+1，胎吸助产，于宫口开全后 5 分钟经胎头吸引助娩 1 活婴，新生儿体重 3850 g，Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟依次为 9-10-10 分。

胎儿前肩娩出时给予缩宫素 20u 加液静脉滴注加强宫缩，胎盘胎膜娩出后，宫缩乏力，按摩子宫，给予卡前列素氨丁三醇 250ug 宫体注射加强宫缩，产时产后失血量（称重法）450 ml。

胎盘病理结果提示绒毛膜羊膜炎，产妇给予抗生素治疗 2 次，体温及感染指标逐渐恢复正常。新生儿转 NICU 后结局良好。

总结：IAI 可能引起功能障碍性分娩、产后出血、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症、胎儿窘迫、新生儿肺炎、脑膜炎、新生儿败血症、神经麻痹、死胎和死产等并发症，严重时可致母婴死亡。

对于产程中出现的发热，我们尽快做诊断与鉴别诊断，评估产程，尽快终止妊娠；动态观察感染指标；合理使用抗生素；正确处理第三产程，预防产后出血，做好新生儿抢救准备及后续诊治。

参考文献：

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