八年制眼科第三版 第八章02

五 棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）

病原学：已知共有17种 以卡氏棘阿米巴为最常见

临床表现： 接触水源 单眼发病 患眼畏光 流泪 伴视力下降 慢性进行性的角膜溃疡。感染初期表现为上皮浑浊，假树枝状或局部点状。放射状角膜神经炎是特征，随病变进展（>30天）角膜呈中央或旁中央环状浸润，甚至形成脓肿，角膜溃疡、溶解。棘阿米巴性角巩膜炎是少见并发症.

诊断： 角膜取材染色（Giemsa染色 PAS染色 Gram染色）涂片；琼脂培养基；必要角膜活检

治疗: 早期试行角膜上皮刮除；药物运用二咪或联咪类。初期局部用药1次/小时，待症状明显改善减少为每天4-6次，4月以上。

六 角膜基质炎

名词解释

角膜基质炎（interstitial keratitis）—细胞浸润和血管化的角膜非化脓性炎症，不累及角膜上皮和内皮，抗体与抗原发生剧烈免疫反应。先天性梅毒为最常见.

幻影血管：角膜基质炎遗留疤痕，萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。

临床表现: 先天性梅毒 1.多在青少年（免疫反应多在青少年） 2. 初期为单侧 数周至数月后常累及双眼。女性发病多于男性 3 畏光 流泪 4 先天性梅毒常合并马鞍鼻、口角龟裂、马刀胫骨等体征；

        后天性梅毒所致的角膜基质炎临床少见，多单眼受累，炎症较轻.

        结核性角膜基质炎较少见，多单眼发病，病程缓慢，可反复发作，晚期角膜遗留浓厚瘢痕

治疗：1 全身抗梅毒、抗结核治疗。2 急性期 睫状肌麻痹剂和皮质类固醇激素 减轻角膜基质炎症

七 神经麻痹性角膜炎 (neuroparalytic)-为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜敏感性下降以及营养障碍，对外界有害因素防御能力下降，出现下降干燥及机械性损伤.

临床表现: 敏感性下降，主观症状轻微，肉眼可见的眼红，视力下降分泌物增加, 反射性瞬目减少，继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔。

治疗： 使用不含防腐剂的人工泪液和眼膏保持眼表的浸润,用抗生素滴眼等预防感染，羊膜遮盖、佩戴软性接触镜或包扎患眼。药物治疗无效可行睑缘缝合术或肉毒杆菌毒素A造成暂时上睑下垂保护角膜。

八 暴露性角膜炎（exposure keratitis）

病因： 失去眼睑保护作用（眼睑缺损，眼球突出，睑外翻，手术性上睑滞留，神经麻痹，深麻醉或昏迷）

临床表现： 多位于下1/3角膜，初期角膜，结膜上皮粗糙，充血，肥厚，由点状融合成大片缺损。继发感染出现化脓性角膜溃疡。

治疗：根据病因根治，眼睑修补术；手术导致的上睑过矫；夜间使用眼膏或人工湿房，同神经麻痹性角膜炎。

九 蚕食性角膜溃疡（Mooren’uler）

名词解释：Mooren’uler-是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。

病因：病因不明。可能为感染导致抗原抗体混乱。

病理及免疫学特点：

组织有大量浆细胞，淋巴细胞和组织细胞浸润，可能为感染诱导改变自身抗原，产生自身抗体，补体激活，中性粒细胞和胶原酶释放，体液免疫为主，细胞免疫为辅。

临床表现：多发于成年人（免疫功能成熟），单眼常见为老年人，男女比例相似。单眼进展缓慢，双眼进展迅速，治疗差，常伴有寄生虫。症状剧烈疼痛、畏光，流泪及视力下降。初期周边浅基质层，点状溃疡，缺损区与角膜缘无正常角膜组织，呈潜掘状，略为隆起，最终累及全角膜。上皮修复时伴新生血管长入。

治疗：1.局部用皮质类固醇点眼或胶原酶抑制剂（半胱氨酸），环孢素或FK506滴眼剂，为防止感染局部可用抗生素。2. 手术 病灶浅层-浅层病灶清除术；病变侵犯瞳孔区（采用新月形、指环形或全板层角膜移植）；角膜穿破，双层角膜移植或部分穿透性角膜移植。均带有角膜缘干细胞。术后环孢素A或FK-506

十 角膜软化症

名词解释

角膜软化症（keratomalacia）:由维生素A缺乏引起，角膜干燥、溶解、坏死，最后形成粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿。

Biot斑：角膜软化症，睑裂区内外侧结膜上见到典型基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮斑。

病因：伴有麻疹、肺炎、中毒性消化不良等病程或慢性疾病未及时补充维生素，或消化因素。

临川表现; 早期为夜盲症， 暗适应功能下降，结膜失去正常光泽和弹性。眼球转动，球结膜产生许多与角膜缘平衡皱褶，Biot 斑，角膜干燥。无光泽，出现灰白浑浊，上皮脱落，基质迅速穿孔。三个阶段：1.结膜干燥 2.角膜干燥；3角膜溃疡 

伴全身多处黏膜上皮角质化呈棘皮化，消化道角化伴腹泻或咳嗽，伴骨骼发育异常。

治疗：补充维生素A,纠正原发病，同时补充维生素B1.适当用抗生素滴眼液防止感染。

十一 浅层点状角膜炎

（一）浅层点状角膜炎

病因; 不明；可能与感染有关

临床表现; 可见于任何年龄，多见于中、青年。细小的结节状或灰色点状浑浊，好发于角膜中央（免疫边缘，感染中央）。中央隆起，突出于上皮表面，病灶附近角膜上皮呈放射状或树枝状，易误诊为单纯疱疹病毒

治疗：急性期低浓度皮质类固醇治疗（低浓度，短疗程），治疗性软性角膜接触镜治疗，可选择自家血清，纤维连接蛋白等保护

（二）Thygeson 浅层点状角膜炎

名词解释：

Thygeson浅层点状角膜炎（superficial puncture keratitis of Thygeson）：是一种原因不明的SPK，可能和病毒感染有关病情时轻时重，恢复不留痕迹。

临床表现： 角膜圆形或椭圆形浑浊，由许多灰白色颗粒聚集而成，浑浊可发生于任何地方，以瞳孔区最为常见，恢复不留痕迹。

治疗同前。

十二 丝状角膜炎

名词解释：各种原因引起由变性的上皮及黏液组成的丝状物均称丝状角膜炎（filamentary keratitis）,症状重，治疗困难，易复发。

临床表现： 1.自觉有异物感，畏光流泪。顺目时症状加重，闭眼缓解，丝状物一头固定，一头飘动，丝状物可在不同位置反复出现。

治疗：根治病因-接触佩戴过多，用药不当，包眼时间长。2 对症治疗 补充维生素 半胱氨酸（减低粘性），高渗剂也有治疗作用，氯化钠溶液。白天滴眼晚上用眼膏。

十三 复发性角膜上皮糜烂                                                 

名词解释：

复发性角膜上皮糜烂：角膜上皮反复发生米兰剥脱，出现上皮缺损的一种疾病。分为两型 1型仅有上皮缺损 2型损害前弹力层或基质浅层。复发性患者发现胶原酶活性上调。

临床表现; 晚上或清晨眼痛（更敏感），眼红畏光流泪（三部曲）轻度持续30分钟，严重者几天。患眼撕裂样剧痛，眼睑胀痛，基层和上皮层黏附松弛，剥脱再次上皮化，出现随瞬目覆盖眼表的“上皮被膜”，患者有基底膜营养不良，糖尿病和大炮性角膜病。

治疗：高渗性滴眼液（5%氯化钠，40%葡萄糖）。急性可佩戴软性角膜接触镜。适当期应用抗生素。手术：反复糜烂行前基层微穿刺，刺激新基底膜复合体形成。可考虑睑缘缝合术，准分子激光角膜切除术，清创术。

第三节 角膜变性与营养不良

名词解释：

角膜变性（corneal degeneration）：某些疾病引起角膜组织退化，原发病大多数为眼部炎症性疾病，与遗传无关。

角膜营养不良（corneal dystrophy）受某种基因决定，结构或功能进行性损害。

一 角膜老年环

名词解释

角膜老年环（cornea arcus senilis）:是角膜基质内的类脂质沉积，主要沉着于前后弹力层。50-60岁约60%有老年环，80岁几乎都有。.

临床表现; 双眼发病，起初在角膜上下方，逐渐发展为环形，外侧边缘清楚，内侧模糊.偶尔有“青年环”，但不形成环形。

病因: 老年环是一种遗传性退行性改变，有系统性疾病（高脂蛋白症）或血清胆固醇增高，尤其40岁以下可作为动脉粥样硬化的诊断依据。

治疗：无需治疗

二 带状角膜病变

名词解释：

带状角膜病变（band-shaped keratopathy）是主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，常继发于慢性葡萄膜炎，甲状腺亢进，血磷增高或慢性肾衰竭,长期暴露于汞剂。

临床表现：早期无症状，越过瞳孔区视力下降。上皮隆起可有刺激感和异物感。病变起初于睑裂区角膜边缘区,沉积于前弹力层。内侧呈火焰状组间向中央发展，常高于上皮表面，有时伴有新生血管。

治疗： 积极治疗原发病，轻微用依地酸二钠点眼（螯合作用）。手术：表麻去除角膜上皮，浑浊严重可行角膜移植术或准分子激光治疗（PTK）

三 边缘性角膜变性

名词解释：

边缘性角膜变性（marginal degeneration）又称Terrien边缘变性（Terrien marginal degeneration）是一种双侧性周边部角膜扩张病。除基质阙如或者有大量酸性粘多糖沉着外，其他正常。

临床表现：一般无明显疼痛，男女发病为3：1，常见于青年时期（20-30岁），与免疫相关，单眼或双眼对称性角膜边缘部

变薄扩张，鼻上象限多见，若干年后变薄区在三点和九点汇合，形成全周边缘性扩张区域，可激发穿孔，但自发穿孔少见。有新生血管长入，有类脂质沉淀，变薄扩张导致不规则近视散光。

治疗：药物无效，手术为主，早期应验光配镜提高视力，进行性变薄可行板层角膜移植术，小范围穿孔行板层角膜移植，穿孔大则需行部分穿透性角膜移植术。

四 大泡性角膜病变（bullous keratopathy）

名词解释：

大泡性角膜病变；由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病。

诱因：白内障摘除，人工晶状体植入，无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮，绝对期青光眼，单纯疱疹病毒或带状[疱疹病毒感染内皮。

临床表现：患眼雾视，轻症者晨起最重（迷走神经？），重者畏光，疼痛流泪，结膜充血。病情持续时基质有新生血管，视力明显减退。

检查：裂隙灯角膜基质增厚水肿，上皮或有大小不等水疱，后层切面浑浊。

治疗：（轻症）局部应用高渗剂和角膜营养剂，病情严重考虑穿透性角膜移植术或板层就角膜内皮移植术，其他方法如角膜层间烧灼术，角膜层间晶状体囊膜植入术。

五 脂质变性（lipid degeneration）

临床表现：突然发生视力下降，病灶为灰色或黄白色。脂质变性形状像扇形，羽毛状，病灶边缘可见胆固醇结晶。急性炎症区域多为致密的圆盘状病灶。

六 角膜营养不良

名词解释：

角膜营养不良：是一组少见的遗传性、双眼，原发性的的具有病理组织特征改变的疾病。

上皮基底膜营养不良

名词解释：

上皮基底膜营养不良（epithelial basement menbrance dystrophy）:是最常见的前部营养不良，双侧性，也称地图-点状-指纹状营养不良（map-dot-finger print dystrophy）

临床表现：女性患者较常见，自发性反复发作患眼疼痛、畏光，上皮层及基底层可见灰白色小点或斑片，地图样和指纹状细小线条。

治疗：局部使用5%氯化钠滴眼膏，上皮剥脱时可佩带软性角膜接触镜。手术：采用准分子激光去除。抗生素预防感染。

颗粒状角膜营养不良（granular dystrophy）

病因;是基质营养不良,可能是细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物

临床表现：患者10-20岁发病，可多年无症状。双眼对称性发展，前弹力层可见灰白色点状浑浊，实质深层发展

治疗：早中期无需治疗，视力下降明显考虑进行角膜移植术或准分子激光（PTK）。

Fuch 角膜内皮营养不良(Fuch endothelial dystrophy)

临床表现：多见于绝经期妇女，常于50岁以后出现症状及加重，双侧发病。内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿，虹视和雾视。发展为大泡状时疼痛、畏光及流泪

治疗：参见大泡状角膜病变。

第四节 角膜的先天异常

一 圆锥角膜（keratoconus）

名词解释:

圆锥角膜;是一种表现局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。常染色体显性或隐性遗传。可伴有其他先天性疾患如先天性白内障，marfan综合征，无虹膜、视网膜色素变性等。

Munson征：圆锥角膜时，椎体压迫下睑缘形成的角状皱褶即Munson征。

临床表现：青春期前后，双眼发病，视力进行性下降，早期可以用镜片矫正，后不规则散光需用接触性。严重时可导致严重的不规则散光及高度近视，视力严重下降。

体征：钴蓝色光在圆锥底部可见泪液浸渍，铁质形成的褐色Fleischer环，基质板层皱褶增多的崔执行Vogt条纹，轻轻加压可使线条消失。

诊断：早期诊断困难。最有效的方法是角膜地图检查，下象限-鼻下-颞上-鼻上；placido盘，角膜曲率计，视网膜检影。

治疗：轻症：戴框架镜或接触镜，严重应行角膜移植。早中期行板层角膜移植。急性圆锥角膜宜延期手术。

二 大角膜

名词解释：

大角膜（megalocornea）:是一种角膜直径较正常大而眼压、眼底和视功能在正常范围的先天性发育异常,该病为X染色体连锁隐性遗传。

临床表现：男性多见，多为双侧性，无进展，横径>13mm,垂直径>12mm,,角膜缘界限清楚。应与先天性青光眼鉴别,后者角膜大

而且浑浊。

三 小角膜

名词解释：

小角膜（microconea）是一种角膜直径小于正常,同时伴有其他其他眼部异常的先天性发育异常。

临床表现：单眼或双眼,无性别差异，常伴有虹膜缺损，脉络膜缺损，先天性白内障等眼部先天性异常，胎儿酒精综合征和Ehlers-Danlos症

四 扁平角膜       

名词解释：

扁平角膜（applanation）:是一种角膜曲率低于正常，同时伴有其他眼部异常。神经嵴细胞第二次迁移失败，显性或较强的隐性遗传。

临床表现：由于体积不规则，各种不同的屈光不正均可出现，因为前房狭小,伴有闭角型青光眼，或由于房角畸形引起开角型青光眼。

第五节 角膜肿瘤   

一 角结膜皮样瘤          

名词解释：

角结膜皮样瘤（corneal dermoid tumor）：是一种类似肿瘤的先天性异常，肿物由纤维组织和脂肪组织构成，来自胚胎性皮肤，属典型迷芽瘤。

临床表现: 肿物多位于角巩膜颞下方，少数侵犯全角膜，外表色如皮肤，边界清楚，可有纤细的毛发存在。严重可影响角膜散光，中央部可造成弱视。

治疗：手术切除为主，理想方式为肿物切除联合板层角巩膜移植。手术前后需验光，矫正视力

二 上皮内上皮瘤      

上皮内上皮瘤（intraepithelial epithelioma）:又称角膜原位癌或Bowen病，单眼发病，病情缓慢。

临床表现： 多见于老年人 单眼发病（癌症，非遗传性，多单眼），好发角膜结膜交界处（易变异）。

治疗：可行肿瘤切除联合板层角膜移植术。博来霉素结膜下注射有较好的疗效。                                                                                                                                                                        

三 角结膜鳞癌(corneal squamous cell carcinoma)

临床表现：通常睑裂区角膜缘为好发部位，尤其颞侧常见，少数向眼内蔓延眼眶组织，亦 向沿淋巴管向全身部位转移。继发感染时可有浆液脓性分泌物，淋巴结压痛。

治疗：未突破前弹力层时行广泛的结膜和角膜板层切除，边缘外1-2mm的正常结膜划界。累及眼内组织或眼眶组织被肿瘤侵犯需摘除眼球。

第六节 角膜接触镜及相关并发征

 一角膜接触镜分类

1 硬性接触镜

标准接触镜：日戴型 透氧性差，矫正视力好，尤其散光者。易角膜水肿。

透氧硬性接触镜：分日戴型和全天型 高度透氧性 ，圆锥角膜首选。

2 软性接触镜

 美容性接触镜：矫正规则散光，不规则散光效果差。

治疗性软性接触镜：外眼疾病，保护作用。

二 接触性引起的并发征

 1 接触镜本身引起的并发症

镜片缺陷；镜片沉积物（蛋白质 油脂）

2 接触镜引起的角结膜异常

中毒性结膜炎；过敏性反应；巨乳头结膜炎；角膜上皮损害；角膜基质浸润；角膜内皮变化；角膜新生血管；感染性角膜炎

第七节 药物局部使用的角膜毒性

1,造成眼表上皮损害：抗真菌药物如两性霉素；抗病毒药物如碘苷;抗生素如氨基糖苷；表面麻醉:利多卡因；非甾体类药；青光眼用药肾上腺素；各种防腐剂如山梨酸。

机制: 1.破坏泪膜稳定性或直接损害对泪膜稳定性起重要作用的微绒毛 2.损害上皮细胞微绒毛，降低对基底膜的黏附能力，导致上皮点状脱失。3.破坏上皮细胞间紧密连接4.抑制上皮细胞有丝分裂 5.促使结膜下淋巴细胞向浆细胞转化。 6.作为抗原引起抗原抗体反应。7过敏反应。

2.抑制角膜基质细胞活性 延迟基质愈合：碘苷 阿糖腺苷抑制基质细胞增殖；地塞米松可减慢角膜基质中的硫基化；

3.药物在角膜中蓄积引起沉淀或色素沉着

4.降低角膜敏感性 如beta受体阻滞剂 高浓度（30%）磺胺剂

5 角膜内皮损害 短期 高浓度用药

 因此 1. 角膜上皮存在复发性糜烂、点状角膜炎/溃疡时，避免一切不必要的用药 2.眼化学伤 角膜溃疡 角膜手术后 避免使用影响创伤愈合的药物 3 严重干眼者，频繁和长时间局部用药

第八节 与角膜病相关的基础研究

1.       角膜组织工程 胚胎干细和骨髓间质充质干细胞分化人工角膜。

2.       基因工程技术的应用 基因诊断和治疗作为新的技术 如角膜营养不良等先天性角膜疾病通过分子生物学查出基因突变位点，将外源性基因导入到角膜细胞（由于结构简单，透明便于观察）

3.       角膜移植与免疫 血-眼屏障破坏 角膜新生血管化，抗原递呈细胞移行 前房相关免疫偏离的丧失 房水抑制因子（如转化生长因子）缺失等，Fas/Fas Ligand 系统等。因此，研制新型抑制剂成为课题重点

4.        常见病的研究 病毒性疾病的新型药物（病毒蛋白酶抑制剂 核苷酸还原酶拟肽类抑制物 拮抗病毒复制所需氨基酸或氨基酸代谢酶的抑制物） 接种疫苗；蚕食性角膜溃疡物存在着免疫平衡的调节紊乱；圆锥角膜的角膜基质中某些教员纤维和金属蛋白酶的异常。干眼症日益受到重视，目前认为细胞凋亡，免疫炎症反应、性激素水平下降是干眼症主要原因。

5.       眼用药物是角膜领域的一个主要领域 进一步研发有效 低毒 方便的眼用制剂是热点 提高利用度，药物剂型。提高药物制剂。（纳米技术 颗粒微化再处理，药物与特异性单克隆抗体偶连成生物导弹）