少年特发性关节炎相关性葡萄膜炎

juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis (JIA-U)

概述

幼年特发性关节炎 (juvenile idiopathic arthritis,JIA)是儿童时期常见的结缔组织病,以慢性关节炎为主要特征,并伴有全身多系统受累,是造成小儿残疾的首要原因。JIA最常见的关节外表现为葡萄膜炎,尤其是前葡萄膜炎(也称为虹膜炎或虹膜睫状体炎),即JIA相关性葡萄膜炎(juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis, JIA-U)。JIA-U是一种前葡萄膜、非肉芽肿性、慢性炎症性眼病,表现隐匿,可以无任何症状。

免疫发病机理

葡萄膜炎被认为是由于机体对视网膜抗原的免疫耐受性丧失所造成的一种自身免疫性疾病。免疫反应的抗原靶点包括视网膜S抗原、视紫红质、视黄醇结合蛋白等。固有免疫和适应性免疫反应均参与了JIA-U及其并发症的发生,其中CD4T细胞起着重要作用。当视黄醇结合蛋白特异性Th1细胞被白细胞介素(IL)12诱导时产生大量的干扰素IFN-γ,中和IFN-γ抗体或基因删除并不能减轻葡萄膜炎而是使病情恶化,表明IFN-γ在葡萄膜炎中起保护作用。Th17细胞也是葡萄膜炎中重要的效应细胞,被IL-6和转化生长因子TGF-β或IL-1β、TGF-β和IL-23的联合效应诱导。缺乏IL-23 p40亚基的小鼠不会患葡萄膜炎。由淋巴细胞、单核-巨噬细胞、树突细胞及眼部细胞产生的IL-6、IL-1、肿瘤坏死因子TNF-α等促炎细胞因子也被证明在葡萄膜炎的发病中起重要作用。其他细胞,如CD4 CD25 Foxp3 T调节细胞在保持视网膜自身免疫检测中起着重要作用。

临床表现

JIA患儿合并葡萄膜炎,通常发病率为10%~20%,大约80%为双侧患病,高达37%的患儿出现白内障、青光眼、带状角膜病变、粘连、视力丧失甚至失明等眼部并发症,尤其是延迟诊断或治疗不充分时。

危险因素

1.性别

男性和女性JIA-U的特征不同。男性更容易出现症状性葡萄膜炎,从关节炎诊断到葡萄膜災诊断间隔时间较短,诊断关节炎和葡萄膜炎时的年龄较大,在葡萄膜炎的严重程度上更重,而女性患葡萄膜炎的风险较男性高。男性并发症发生率更高,尤其确诊JIA后的前4年,这种危险持续到患病后8年,男性并发症发生率为38.4%,女性为9.7%。虽然女性葡萄膜炎发病率高,但男性的视觉预后更差,并发症更严重,失明发生率更高,并发症包括虹膜后粘连、白內障、带状角膜病变、囊样黄斑水肿、视神经乳头炎及功能性弱视。

2.年龄

<3岁儿童前房粘连风险增加,年龄是葡萄膜炎发病的一个因素。尽管男性葡萄膜炎的发生率较低,但更易岀现严重的不良视觉预后,更易出现并发症,失明的发生率更高。研究还表明,发病年龄对视觉并发症有显著影响。发病年龄小的葡萄膜炎患儿更容易出现严重并发症。