先天性鼻泪管阻塞

泪道阻塞的处理

先天性鼻泪管阻塞

约6%的新生儿有这种症状。在大多数病例中到1岁时，不需要手术干预就可以预期自愈。因此，除非发生急性泪囊炎，否则应采取数月的等待的治疗方案。患儿的母亲会被告知眼睑卫生的重要性，并被要求定期给孩子滴用一些抗生素滴剂或眼膏，如氯霉素等。

在6至9个月之间，如果症状持续，应进行麻醉下检查。如果发生急性泪囊炎，应在检查前使用全身抗生素24小时。扩张泪点，将泪道插管尖端插入泪囊，在向下旋转插管进入泪囊体之前，要小心地获得“硬阻止”(即插管尖端已到达泪囊内侧壁)。如果通过温和的冲洗不能获得通畅，将插管的尖端或插入一个细的泪道探针来代替它，沿着泪囊内侧壁推进进入轻轻探查的鼻泪管。使用上泪小管还是下泪小管进行操作并不重要，只要小心操作。从任何一种途径都会使泪总管易受损伤。这种通畅可以通过进一步冲洗后观察鼻内出现盐水来确认。如果鼻泪管不能被探通，则有可能存在骨性异常，应放弃手术。探通后3周使用局部抗生素。如果该手术没有解决症状，大约3个月后可以重复。在第二次手术时，做一个泪囊造影来确定泪囊阻塞的位置可能会很有帮助。

如果已经进行了两次技术上满意的冲洗和探通手术，但症状仍然存在，则可行泪小管和鼻泪管插管。各种特殊设计的探针和引流管可供选择。最简单的是细管，两端各有一个可塑形的探针。将一根探针穿过上或下小管并从下鼻甲下方取出。下鼻甲下方可放置一槽形导引器，以帮助引导探针从鼻孔导出。另一根探针以同样的方式穿过另一个小管。将引流管在鼻内结扎，并保留至少留6个月或更长时间。重要的是不要把引流管结扎得太紧，否则它们会切断泪点和泪小管。通过简单地切断内眦处的管环，并从鼻中将管抽出来，就可以将它们取出。

如果症状复发或无法探通鼻泪管，则需要鼻腔泪囊吻合术来治疗儿童的病情。最合适的手术时间是3-4岁，上学前。存在复发性泪囊炎时可能需要早期干预。一些外科医生对泪道引流系统插管并不满意，因为引流管的引入和存在会导致泪道小管的病变。如果探通鼻泪管不可能，或尽管两次技术上满意的冲洗和探通手术后症状仍持续，他们会等到孩子3-4岁后当病情没有自发痊愈时直接进行鼻腔泪囊吻合术。

泪道引流手术适应症

阻塞的鼻泪引流系统引起溢泪：因泪液过多或泪液流出造成视力障碍；急性泪囊炎引起的疼痛或泪道引流系统的急性阻塞，例如结石；慢性泪囊炎、黏液囊肿或链丝菌感染引起的分泌物，特别是在建议进行内眼手术的情况下；先天性或因急性泪囊炎或外伤导致的后天性瘘管；外伤或肿瘤阻塞鼻泪引流系统。

麻醉

泪道手术可以使用全身或局部麻醉方便地进行。全身麻醉的优点是气道和血压都可以控制。如果首选局部麻醉，用麻醉和血管收缩溶液喷鼻，如加入1滴1:1000肾上腺素的4%可卡因。将大约30%的可卡因膏涂在涂了橙色的木棍尖端，并将其放置在鼻腔靠近泪囊的外侧壁上。

用混有稀释肾上腺素的2%利多卡因浸润泪囊表面的皮肤。将针头刺入滑车下方阻断筛前孔周围的鼻睫神经。当抽出针头时，泪囊底部周围的组织被浸润。然后针沿着泪嵴前和鼻泪管周围渗透组织。在眶下孔近端上牙槽神经离开眶下神经进入骨管处行上牙槽神经阻滞。

鼻腔泪囊吻合术（图8.1）

图8.1

  原理 位于泪囊和鼻腔之间的骨被去除，泪囊包含了泪小管的内部开口的那一部分则成为了鼻腔的外侧壁。

适应症

位于远离泪总管内开口的任何泪囊或鼻泪管阻塞。

方法

1．在内眦内侧约8mm处做一个皮肤直线切口。该切口应该从睑内侧韧带浅部下缘上方约2mm处向下稍向外延伸约20mm(图8.1a)。

2．用2'0'丝线牵引缝线分离皮肤边缘并识别内眦韧带的浅部，注意不要损伤位于轮匝肌眶部上的內眦静脉。

3．分离轮匝肌的眶部和睑部纤维，识别眶缘上的骨膜。在眼轮匝肌周围缝置两到三条牵引缝线并将其固定到孔巾上。

4．切断睑内侧韧带浅部，在眶缘前的泪前嵴上的小骨嵴处将骨膜切开，泪前嵴通常位于鼻泪管出口前方。

5．用骨膜剥离器将骨膜剥离约5-7mm，并用牵引缝线固定。

6．从泪囊窝底部向外剥离泪囊直至后方到达泪后嵴，显露出整个泪囊窝底部(图8.1b)。

7．使用Traquair骨膜剥离器等工具分离泪骨与上颌骨额突之间或筛骨与泪骨之间的缝隙。

注意：如果不能用骨膜剥离器制作通往鼻腔的开口，可以使用骨环锯、钻或锤和凿子。

8．用Traquair剥离器将鼻粘膜从泪囊窝底部鼻腔侧分离，并用咬骨钳扩大开口(图8.1c)。每咬一口后，重新插入骨膜剥离器，以确保鼻粘膜与正在进行的鼻腔造瘘的骨边缘是分离的，而且不会受到意外损伤。完成后，鼻腔造瘘应从泪囊窝的顶部即泪总管内部开口上方约5mm处，将向下延伸至骨性鼻泪管的前5mm。后缘应该恰好位于泪后嵴的前面并向前延伸，包括整个泪囊窝底部。泪前嵴被去除，上颌骨额突位于眶缘前方约3-4mm处也被去除掉。

注意：如果前筛气房或中鼻甲骨侵及泪囊窝底部，可以将其切除。

9．通过用探针通过泪小管进入泪囊来识别泪囊腔。

10．用泪囊刀或11号刀片垂直切开泪囊内侧壁。用剪刀将切口向上延伸至泪囊底部，向下延伸至鼻泪管。前瓣和后瓣的大小应该相等，并且应该像书页一样打开。

11．检查泪小管的内部泪总管开口并确认其正常。

12．垂直切开鼻粘膜，将其分为前三分之二和后三分之一(图8.1d)。在前瓣的顶部和底部可能需要短的水平松解切口，以使其可以向前摆动。

13．将吸引器向上探入鼻腔，将其尖端放在鼻粘膜后瓣的后面。

14．使用3或4根间断6'0'长效可吸收缝线将泪囊粘膜后瓣固定在鼻粘膜后瓣上(图8.1e)，用反手方式从泪囊到鼻黏膜最容易实现。

注意：后部粘膜瓣缝线的缝置并不是普遍采用的。然而，它们的附着控制了来自该来源的出血，粘膜-粘膜吻合防止了肉芽组织的发展及其可能伴随的感染和继发性出血，组织固定在理想的位置，避免了前后粘膜瓣之间的粘连。

15．用相似的可吸收缝线吻合前部粘膜瓣，保留泪小管探针在位直到吻合完成(图8.1f)。

16．用长效可吸收缝线将离断的睑内侧韧带的浅部缝合。

17．用细的间断尼龙缝线缝合皮肤。如果在轮匝肌睑部和眶部之间的平面进行了剥分，则很少需要进行皮下缝合，它们的存在可导致明显的或团块样瘢痕。

18．5天后拆除缝线。除急性泪囊炎外，术后不需要使用抗生素，但在围手术期使用抗生素是明智的。

并发症

出血。手术时如有问题，可直接在直视下将鼻粘膜与泪囊吻合区域进行填塞，12小时后取出填塞物。如果接受鼻腔泪囊吻合术的患者在围手术期常规给予了全身抗生素，则可以减少术后出血的发生率。如果术后确实发生了出血，并且不能通过简单的措施如镇静和捏鼻、张嘴以及面对盆以收集血液后仍未停止出血，可以将鼻腔填塞。非常偶然的情况下，病人可能需要被带回手术室，查找出血的血管并进行烧灼。

溢泪复发。如上所述检查病人。吻合口应使用内窥镜检查。分离所有粘连和瘢痕组织并插管。如果这失败了，需要重复鼻腔泪囊吻合术或酌情行泪小管泪囊鼻腔吻合术（CDCR）或泪道旁路手术。

（以上内容翻译自《A Manual Of Systematic Eyelid Surgery 》第三版）。