外伤性上睑下垂、角膜暴露，瘢痕及组织缺失、双（上下）眼睑外伤性撕裂

外伤性上睑下垂

累及提上睑肌复合体的伤口应像处理任何眼睑损伤一样处理。在一期修复时，应尽可能准确地重新复位各组织层，并清除所有异物。除非提上睑肌已被非常明显地横断且两端不能被识别，否则在撕裂伤中不应常规地将伤口延伸以检查远离伤口的提上睑肌复合体。在伤口初步修复后，如果有残余的上睑下垂，应在有持续改善的迹象时，不对眼睑进行任何处理6个月或更长时间。然后，最好在局部麻醉下，通过前路入路探查。如果手术是在全麻下进行的，可调节缝合线可能会有帮助（p107，图5.9）。

外伤性上睑下垂可由以下原因单独或联合引起：腱膜直接损伤或拉伸；提上睑肌的直接损伤或挫伤；提上睑肌复合体的支点下降，这通常是由眼球和Whitnall韧带提供的，例如，眼球痨、眶壁骨折导致的眶内容物丢失、手术等；第三颅神经或交感神经在提上睑肌和Müller肌支配行经的任何部位的损伤；或机械性限制，如结膜睑球粘连或瘢痕，或深达眼睑和眼眶。

上睑下垂的原因通常不明显，因此6个月后如果没有进一步的恢复迹象，应如上所述探查眼睑，并尝试前移提上睑肌复合体。如果因原因而禁忌，应采取适当的治疗，例如第三颅神经麻痹（见p89）。如果探查上睑并切除疤痕组织，可能会在提上睑肌复合体中留下一个间隙，如果直接修复，将会导致眼睑退缩。这种情况发生时，应用诸如耳软骨、Alloderm或可用的巩膜作为“隔垫”是明智的。如有致密粘连，可采用如p217上睑沟重建中所述的真皮脂肪移植物来减少粘连。不伴有上睑下垂的有缺陷的皮肤重睑折痕可以如p106所述再造。如果已适当尝试了寻找并缩短上睑缩肌复合体，但上睑下垂仍然存在而没有明显的眼睑运动，在没有诸如缺乏额肌运动、眼球运动受限等禁忌时应通过额肌悬吊/眉悬吊提升眼睑。

角膜暴露，瘢痕及组织缺失

如果眼睑撕裂伤已经进行了适当的很好的即刻修复处理，最好等到瘢痕或缺损静止后再考虑进一步治疗，除非出现单纯润滑剂等无法控制的角膜暴露。

角膜暴露

外伤后的角膜暴露可由以下原因单独或联合引起：

l 前层（p115）或后层（p117）缺失以及瘢痕。

——治疗：局限：Z成形术；广泛：移植片或皮瓣。

l 全层眼睑缺损（p122）

——治疗：任何个案的修复的选择取决于瘢痕的位置。

l 眼睑缩肌的瘢痕化

——治疗：上睑：缩肌后退术（p196）；下睑：缩肌延长（p200）。

l 第7颅神经麻痹（p177）。

——治疗：减少睑裂，改善眼睑闭合。

l 粘连或神经麻痹导致眼球运动受限。

——治疗：游离粘连，减少睑裂。

l 泪液减少。

——治疗：润滑剂，减少睑裂等。

瘢痕修正（图7.13）

图7.13

原理

瘢痕修正的目标是切除所有瘢痕和纤维组织，仔细、精准地重新对合组织，分解并改变伤口线条，这样使得纤维化发生时收缩并不在先前同一直线上，而且如果是不规则的则瘢痕更不明显。理想情况下，瘢痕应该被改变并隐藏在自然的褶皱或折痕中。

适应症

角膜暴露症状：一个成熟的难看的瘢痕。当瘢痕不再是红色时，就可以认为它是成熟的。这可能需要6个月或更长的时间。

方法

成熟的瘢痕可以被切除并仔细地重新缝合，但最好是用Z成形术(p73)(图7.13a)或宁可双Z成形术(图7.13b)或多Z成形术分解瘢痕线。这样可以更好地分解瘢痕线，并通过将张力分散到更多的小皮瓣上来降低每个皮瓣顶端的张力。术后使用加压振动按摩和局部类固醇通常是非常有用的。

双（上下）眼睑外伤性撕裂

原理

将穹窿和眼球的残存结膜在角膜上缝合在一起，并用皮片皮肤移植物覆盖。

适应症

全眼睑缺失而眼球保留，例如脱套伤。

方法

1. 探查结膜穹窿，游离出所有被眼睑缩肌拉到眶缘后的结膜成分。

2. 从眼睑缩肌上，并在必要时从眼球上剖分出结膜，直到结膜能被拉到一起覆盖角膜，用细的间断可吸收缝线缝合。

3. 如有必要，用皮片皮肤移植物覆盖结膜创面和眼球。应该可以用皮瓣覆盖眶缘；但如果有必要，在去除任何相对无血管的骨外板后可在裸露的骨上移植皮片皮肤移植物。

4. 几个月后，可以尝试打开眼球前的皮片和结膜，但皮瓣会有明显的收缩趋势，通常需要进行广泛的重复重建手术。

（以上内容翻译自《A Manual Of Systematic Eyelid Surgery 》第三版）。