异烟肼治疗时需要补充Vit B6吗？

首发：临床用药

作者：楼主

异烟肼（isoniazid，INH）是人工合成抗生素，1952年引入临床。INH对结核杆菌具有高度的选择性，对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，对治疗各种类型的结核病均为首选药物^[1]。

最近网上有个讨论比较有趣，是关于异烟肼与维生素B₆的：

观点1：异烟肼抗痨时需要搭配使用维生素B₆以减少异烟肼导致的神经毒性。

观点2：维生素B₆会影响异烟肼抗结核疗效，所以不应常规联合维生素B6。

观点3：异烟肼为维生素B₆的拮抗剂，可增加维生素B6经肾排出量，因而可能导致周围神经炎，服用异烟肼时维生素B₆的的需要量增加。

INH的不良反应除了肝脏毒性还有周围神经炎，这种周围神经炎早期表现为“手套-袜子”状分布的感觉异常，可进展为感觉丧失与肌肉麻痹，表现为手脚麻木、肌肉震颤和步态不稳等^[1]。 这种不良反应可能与剂量相关，INH在300mg/d的常规推荐剂量下很少出现这种不良反应^[2]。

根据网友的讨论内容，笔者查找资料回答几个临床迫切关心的问题：

Q1：INH导致周围神经炎机理是什么，与维生素B₆有何关系？

INH可引起剂量相关的周围神经炎，是由于维生素B₆缺乏导致的^[3]。

维生素B₆药品说明书：维生素B₆在红细胞内转化为磷酸吡哆醛，作为辅酶对蛋白质、碳水化合物、脂类的各种代谢功能起作用，同时还参与色氨酸转化成烟酸或5-羟色胺。

异烟肼药品说明书：INH为维生素B₆的拮抗剂，可增加维生素B₆经肾排出量，因而可能导致周围神经炎，服用INH时维生素B₆的需要量增加。

维生素B₆基团在体内迅速转化为辅酶磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺，这是蛋白质代谢所必需的。INH对维生素B₆的代谢有影响从而产生神经毒性。

目前认为出现周围神经炎是因为高剂量INH与磷酸吡哆醛（维生素B₆的体内活性物质）竞争阿朴色氨酸酶，逐渐造成维生素B₆与周围神经炎症状。

Q2：哪些INH治疗人群易出现周围神经炎？

原有轻微维生素B₆缺乏的患者，INH治疗治疗期间易出现周围神经炎，包括孕妇、癌症、尿毒症、营养不良、慢性酗酒、慢性肝病及老年患者等。

所以对于上述人群，接受INH治疗时应同时补充维生素B₆，可予维生素B₆ 10-50mg/d预防周围神经炎^[2]。

Q3：INH治疗时需要常规补充维生素B₆吗？

INH治疗不推荐常规补充维生素B₆预防，因周围神经炎不良反应并不常见，而且周围神经炎也易于识别、易于治疗^[2]。

所以内科学第九版^[4]建议：“如果发生周围神经炎可服用维生素B₆”，言下之意不建议常规补充维生素B₆。

Q4：INH与维生素B₆同时使用会降低INH疗效吗？

查阅INH的国外药品说明书^[5]，INH与维生素B₆没有药物相互作用，可以理解为两药同时使用并不会降低INH的疗效。

但McKUNE等研究^[6]认为，大剂量维生素B₆或可降低（may reduce）INH的抗菌活性，应予避免。

Q5：出现周围神经炎后需要停用INH吗？

INH治疗期间如出现周围神经炎，Girling^[7] 的观察性研究认为可予维生素B₆ 100-200mg/d治疗成功，无须停用INH。

存在药物不良反应时应权衡利弊，出现严重不良反应（如肌肉麻痹）时仍应考虑暂停INH。

Q6：INH过量中毒如何使用维生素B₆急救？

说明书上有“INH中毒时可用大剂量维生素B₆对抗”，但怎么用INH的说明书没写，但维生素B₆的说明书上有：“用于异烟肼中毒解毒时，每1g异烟肼给1g维生素B₆静注”。

查阅国外药品说明书^[5]：

过量使用INH，如80mg/kg~150mg/kg可引发神经毒性，严重者可致死。

但目前认为绝大多数过量中毒患者经早期合适的治疗可获救成功。

无症状患者：活性炭可减少INH的胃肠吸收，催吐洗胃，注意保持呼吸道通畅。急性摄入异烟肼≥80mg/kg者应予静脉维生素B₆治疗。如服用剂量不明，成人可初始维生素B₆ 5g静注（持续30~60分钟）。

有症状患者：常规呼吸循环支持、洗胃的同时，如知晓服用剂量，可予可缓慢弹丸式静注维生素B₆（3~5分钟），维生素B₆与INH的剂量相同（1：1）。如INH服用剂量不明，可考虑维生素B₆ 初始5g弹丸式静注（成人）。若癫痫持续，可重复使用维生素B₆。维生素B₆很少需要用到10g以上的，维生素B₆的最大安全剂量尚不明确。维生素B₆无效时可使用安定。

总结

1)     周围神经炎是INH最常见的不良反应，主要表现为手足感觉异常；

2)     INH治疗时一般无须常规补充维生素B₆，出现周围神经炎时可予维生素B₆治疗；

3)     如合并有营养不良、酗酒及糖尿病等情况时推荐合用维生素B₆预防周围神经炎。

参考文献

1.   杨宝峰, 陈建国. 药理学[M]. 第九版. 人民卫生出版社, 2018.

2.   Grayson ML, editor. Kucers’ the use of antibiotics: a clinical review of antibacterial, antifungal, antiparasitic and antiviral drugs., Seventh edition. Boca Raton: CRC Press; 2017.

3.   Drug Interaction Report. https://www.drugs.com/disease-interactions/isoniazid.html#peripheral_neuropathy.

4.   葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.

5.   LABEL: ISONIAZID tablet. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=14c12014-c306-4c8e-9b25-72604793ff43.

6.   McCUNE R, Deuschle K, McDERMOTT W. The delayed appearance of isoniazid antagonism by pyridoxine in vivo. Am Rev Tuberc 1957;76:1100–5. doi: 10.1164/artpd.1957.76.6.1100.

7.   Girling DJ. Adverse effects of antituberculosis drugs. Drugs 1982;23:56–74. doi: 10.2165/00003495-198223010-00003.