世界肝炎日：受训医护人员更易发生肝炎病毒职业暴露，上报率却不足50%！

今天是第11个世界肝炎日(World Hepatitis Day)

今年的主题是HEP CAN'T WAIT!

积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害

2013年，病毒性肝炎（主要由HBV和HCV引起）是全球第7大死亡原因。大多数死亡是由肝癌和肝硬化导致的。据估计，2015年全球由乙型肝炎导致的总死亡人数为887,000例。

据WHO估计，2017年肝炎相关死亡率自2000年以来增加了22%。在各种人口亚群中，亚洲人和太平洋岛裔的HBV相关死亡率最高。

在HBV感染负担很高的中国，HBV相关肝硬化致死率从1990年的8.8例/100,000人，降至2017年的3.9例/100,000人。不过，HBV相关肝癌致死率从1990年的12.88例/100,000人，增至2016年的16.42例/100,000人；这表明在中国的慢性HBV感染者中，进一步改善肝细胞癌的监测及治疗可能有益。

5种肝炎病毒

● 甲型肝炎由甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)引起，人类是该病毒唯一已知的储存宿主。HAV感染通常是一种自限性疾病，不会发展为慢性疾病。暴发性肝功能衰竭的发生率不足1%。HAV感染可引起终身免疫，可通过接种疫苗预防感染。估计全球每年出现140万甲型肝炎病例。甲型肝炎可偶发或流行。

● 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是全球性的公共卫生问题。据WHO估计，2015年全球约有2.57亿HBV携带者，HBV相关肝病大约造成887,000例死亡。许多国家实施了有效的疫苗接种计划，已使新发乙型肝炎感染的发病率明显下降。但HBV感染仍是并发症和死亡的重要原因。

● 慢性丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染是最常见的慢性肝病之一，在美国每年导致至少19,000人死亡，是肝移植的主要基础原因。WHO估计，2015年全球大约有1亿人存在HCV暴露的血清学证据，7100万人有慢性HCV感染(患病率为1%)。

● 丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)是一种缺陷病毒，需要同时存在乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)才能完全表达致病性；因此，丁型肝炎总是伴发于HBV感染。大多数HDV感染病例中，由于受到HDV的抑制，HBV表现为低水平复制。这类患者的肝脏损害基本上仅由HDV造成。但HBV和HDV偶尔会同时复制，各自造成肝脏损伤，从而导致更严重的肝病。

● 戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)是急性病毒性肝炎最常见但诊断率最低的病因之一。据WHO估计，HEV每年引起2000万新发感染，超过300万例急性肝炎和55000多例死亡。HEV感染遍及全球，其传播途径和疾病结局在资源丰富和资源有限的地区存在明显差异。不同的地区有特定的基因型导致感染：基因1型和2型主要见于亚洲、印度和北非；基因2型也见于墨西哥和西非；基因3型在西方国家、亚洲和北美普遍；基因4型见于亚洲和欧洲国家。

01 何时需接种加强疫苗？

在包括美国的大多数国家，免疫功能正常的儿童和成人若已对完整的3剂乙肝疫苗系列接种产生应答，则不推荐常规接种单抗原加强疫苗。长期随访研究支持，失去保护性抗体水平的人多存在免疫记忆。

然而，下列人群的抗体水平若降至<10mIU/mL，则应接种加强疫苗：

●血液透析患者，因为只有抗体水平≥10mIU/mL时才持续存在疫苗保护作用。

●持续存在暴露风险的免疫功能受损者。

虽然抗-HBs滴度会逐渐降低，但保护作用的持续时间较长。对首次疫苗系列接种产生应答的个体，疫苗的保护效应估计可持续长达30年。即便是抗-HBs水平降低或无法检出，由于记忆细胞的激发(能够在病毒攻击时引发回忆应答)和长期细胞免疫，疫苗仍可预防临床疾病。

多项研究支持无需常规接种加强疫苗。但有研究表明，小部分疫苗接种者会同时失去保护性抗-HBs水平和回忆应答。尽管尚未发现既往乙肝疫苗产生应答的人群会发生临床感染和慢性感染，但由于加强疫苗不会造成任何伤害，疫苗接种未应答者可接种加强疫苗。

02 医护人员职业暴露风险

许多病原体可通过血液或体液接触传播给医护人员，其中最重要的病原体为乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。

感染血源性病原体的主要职业性风险是被污染的物体造成皮肤锐器伤。黏膜暴露于血液或其他可能具有传染性的物质，也可传播HIV、HBV和HCV。

美国CDC估计，在医院的医护人员中，每年约有385,000例锐器相关损伤。暴露预防信息网(Exposure Prevention Network, EPINet)的数据表明：

  ●从2000年到2014年，血液和体液暴露(blood and body fluid exposures, BBFE)及锐器损伤均显著减少。然而，与2014年相比，2018年的BBFE暴露发生率增加了42%，锐器损伤发生率增加了20%。

  ●从2000年到2014年，尽管锐器伤总体上在减少，但EPINet和北卡罗来纳大学的数据均显示，有安全防护装置的器具所致锐器伤的发生率有所增加。其原因可能是未能激活安全型器具，以及未充分培训这类器具的使用方法。之后一项来自荷兰的研究显示，报道的针刺伤最常见原因是器具的安全性能问题和针头处置方式不安全。

  ●在2018年，与非教学医院相比，教学医院中针刺伤和锐器伤及BBFE的发生率更高；其中针刺伤和锐器伤的发生率为100例平均日常普查(average daily census, ADC)中有30.7例 vs 29.7例，BBFE的发生率为100例ADC中13.8例 vs 12.6例。

  ●2018年，EPINet监测系统中记录了约1175例经皮损伤。其中，护士发生损伤占比最高(35%)，其次为主治医生(16%)和接受医学培训的人员(17%)，如医学生、实习医生、住院医生和专科培训医生。

根据美国CDC的数据，每年有18%的受训医护人员(即实习医生、住院医生和专科培训医生)发生经皮损伤暴露。工作时间长和缺乏睡眠会导致疲劳，使得这类人群发生针刺伤的风险增至3倍。

在受训医护人员中，向职业健康系统报告的经皮损伤暴露仅约占总数的50%。例如，一项调查针对在17个医疗中心接受培训的699名外科医生，发现截至培训的最后一年，几乎所有住院医生都发生过针刺伤，但超过半数的损伤未被上报。最常见的不上报原因是没有时间。

03 与职业暴露有关的器具

最常引起经皮损伤的两种器具是一次性注射器(24%)和缝合针(25%)。这些锐器最常用于缝合、注射及静脉采血。

04 暴露后的预防方法

对于暴露于或可能暴露于HBV的医护人员，我们的暴露后处理方法是基于美国CDC的推荐：

1. 有既往HBV感染证据的医护人员

如医护人员有既往感染过HBV的证据(抗-HBs阳性)，则无需进行暴露后处理。据信此类个体不会受到HBV感染，无需暴露后治疗。

2. 对疫苗有应答的医护人员

如果医护人员完成了3剂乙肝疫苗系列接种并有充分应答，则无需进行暴露后处理。

3. 对疫苗无应答的医护人员

如果医护人员对疫苗无应答，即在不同的时间完成了两次乙肝疫苗系列接种后抗-HBs仍<10mIU/mL，则应检测传染源患者的HBsAg状态。如果该患者的HBsAg为阳性，或无法得知其HBsAg状态，那么医护人员应接受2剂HBIG。第2剂HBIG应在首剂后1个月给予。

4. 对疫苗应答未知的医护人员

如果医护人员对疫苗应答的状态未知，则应检测传染源患者的HBsAg状态，以及医护人员的抗-HBs滴度。在发生暴露后，应尽快进行上述检测，且两项检测应同时进行。

●如果抗-HBs滴度≥10mU/mL，则无需进行HBV暴露后预防。

●如果抗-HBs滴度<10mU/mL，暴露后的处理取决于传染源患者的HBsAg状态：

• 如果传染源患者的HBsAg为阳性或状态无法获知，医护人员应接受1剂HBIG和1剂乙肝疫苗(应同时给予，但在不同部位注射)。之后，医护人员应再接种1剂或2剂乙肝疫苗(取决于所用疫苗制剂)，以完成系列接种。
• 为确认免疫情况，该医护人员应在完成最后一剂乙肝疫苗系列接种后1-2个月、注射HBIG后至少6个月时进行抗-HBs检测。
• 如果传染源患者的HBsAg为阴性，则医护人员应接种1剂乙肝疫苗，并在1-2个月后再次进行抗-HBs检测。如果抗-HBs仍<10mIU/mL，则应完成疫苗系列接种，然后在第二剂疫苗后1-2个月进行抗-HBs检测。

5. 未接种乙肝疫苗或未完成乙肝疫苗系列接种的医护人员

如果医护人员没有疫苗接种记录和/或未完成乙肝疫苗系列接种，则应检测传染源患者的HBsAg状态。对于未完成乙肝疫苗接种的医护人员，不应检测抗-HBs。对此类医护人员进行抗-HBs检测可能会产生误导，因为只有完成了批准的疫苗系列接种，抗-HBs滴度≥10mIU/mL才可作为具备免疫力的指标。

●如果传染源患者的HBsAg为阳性或无法获知其状态，医护人员应接受1剂HBIG和乙肝疫苗系列接种的第一剂，可同时注射，但应在不同的部位进行。之后应完成后续的乙肝疫苗系列接种。

●如果传染源患者为HBsAg阴性，该医护人员应完成乙肝疫苗系列接种，并按照对其他所有医护人员同样的方法检测应答情况。

05 免疫接种后的随访检测

在接种最后1剂疫苗后1-2个月，应检测医护人员是否存在抗-HBs抗体。可惜5%-21%的医护人员在完成3剂疫苗接种后并没有产生保护性水平的抗HBs抗体。

血清转化率较低与以下因素有关：

• 年龄增大
• 免疫抑制更重
• 目前在吸烟
• 较大的体质指数

本文内容来自UpToDate临床顾问《成人乙型肝炎病毒免疫接种》及《医护人员乙型和丙型肝炎病毒感染的预防》专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。