专家解读 | 妊娠期肝内胆汁淤积症 1 例

感谢以下两位老师提供本期病例

病例提供专家：武汉儿童医院 武汉市妇幼保健院主治医师马莎老师

病例点评专家：武汉儿童医院 武汉市妇幼保健院主任医师宋晓晖老师

一、简要病史

年龄：26岁    入院时间：2020年12月26日 21:42

1.主诉：停经36+4周，产检发现总胆汁酸升高1月余

2.现病史：停经36+4周，LMP：2020-04-13，EDC2021-01-20。停经30余天查尿HCG提示早孕，孕早期超声诊断为宫内单胎妊娠，平素月经规律。早孕反应轻微，孕三月缓解。孕期有感冒，无发热，无特殊用药。早孕期间无阴道出血。孕期定期产检，孕18周始觉胎动至今。孕中晚期无阴道出血。孕期无头晕、眼花、胸闷、心慌、视物模糊等不适，无皮肤瘙痒。中孕期无创DNA低风险。1月余前当地医院产检查总胆汁酸（TBA）升高（21umol/L），孕妇两周后才到医院取报告，未行特殊处理，建议其到上级医院进一步治疗。4周前孕妇于我院门诊就诊，复查TBA仍偏高（15umol/L），给予熊去氧胆酸口服。于2020年12月05日因“停经32+5周，检查发现总胆汁酸升高20余天”住院治疗，住院给予吸氧、监护、降胆汁酸等对症处理，2020年12月11日复查总胆汁酸（18.4umol/L）好转签字出院。今日因“停经36+4周，产检发现总胆汁酸升高1月余”再次入院，无腹痛，无阴道流水，无阴道出血，自觉胎动增多，门诊以“孕2产1孕36+4周头位待产、妊娠期肝内胆汁淤积症、剖宫产史的妊娠、乙肝小三阳”收入院。孕期，患者精神、饮食、睡眠可，大小便可，体重随孕周而增加。

3.既往史：患者平素健康：一般，平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、精神疾病”史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊 

4.月经史：初潮年龄：12岁，月经周期：7天/30天，LMP：2020-04-13，EDC2021-01-20，经量正常，周期规则，经期正常，无痛经

5.婚育史：结婚年龄：24岁。丈夫：体健。妊次：2次，产次：1次。

妊娠史:2017年剖宫产一活女婴，现健在；

6.体格检查：体温36.7℃，呼吸20次/分，规则，脉搏83次/分，规则，血压119/60mmHg，体重65Kg，身高160.0cm；一般情况：面色正常，发育良好，营养正常，神志清楚，自动体位，表情自如，步态正常，配合检查合作

皮肤、粘膜: 色泽:正常  头发分布正常  皮疹：无皮疹   皮下出血：无皮下出血  

      温度与湿度正常   水肿：无水肿   肝掌无   蜘蛛痣无  其他表现无  

淋巴结：浅表淋巴结:无肿大 

头部：头颅形态正常    

     眼：突眼无，眼睑眼睑正常， 结膜结膜正常，巩膜巩膜无黄染，

角膜角膜透明,瞳孔对光反射正常  瞳孔等圆等大  其他：无

      耳：外耳道分泌：无，乳突压痛：无，听力障碍：无

        鼻： 鼻翼扇动无   鼻腔分泌物无  鼻旁窦压痛无 

口腔： 唇红润         黏膜正常         舌舌伸出正中       

        齿正常       扁桃体双侧无肿大     咽无充血 

颈项强直颈软，无颈项强直     颈动脉正常     肝颈静脉回流征呈阴性 

       气管正中    甲状腺正常   血管杂音无。

胸廓:胸廓无隆起 乳房:正常, 胸骨叩痛:无

肺：视诊：呼吸运动两侧对称

      触诊：语颤:两侧对称、正常   胸膜摩擦感:无    皮下捻发感：无

      叩诊：双肺清音     肺下界：正常  

      听诊：呼吸音正常 

心脏：视诊：剑突下搏动无，心尖搏动位置正常。

      触诊：心尖搏动:正常  震颤无震颤，心包摩擦感无。

      叩诊：心脏相对浊音界正常

听诊：心率90次/分  心律整齐  心音正常      心脏杂音未闻及  

       周围血管征及其他：无  

腹部： 视诊：腹部外形:膨隆，胃型:无 ,肠型:无

      腹壁静脉曲张无，手术疤痕下腹部见一长约10cm横行手术疤痕。

      触诊：全腹柔软 ，压痛：无 ，反跳痛：无

      肝脏：肋下未触及。胆囊：无压痛。Murphy征:阴性

      脾脏：肋下未触及。肾脏:无。腹部包块：未触及,其他：无。

      叩诊：肝浊音界:正常，肝上界：右锁骨中线第第五肋间

            移动性浊音呈阴性,腹水:无,肝区:阴性，肾区:阴性。

      听诊：肠鸣音正常 气过水声：无 血管杂音：无

      脊柱：生理弯曲存在，无病理性畸形

      四肢： 正常

神经系统：正常

直肠肛门：未查

7.专科情况（体检）：宫高33cm,腹围93cm,单胎头位，先露头，半定，胎心145次/分，未扪及宫缩。髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：27cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm；阴道内诊：先露头，S-2.5，宫颈管后位，质中，厚度中度，宫颈管长约2.5cm，宫口未开；骨盆内测量：坐骨棘不突，间径10cm，坐骨切迹宽度可容3横指，骶骨弯曲度正常，尾骨不翘，耻骨弓角度90度，不低，阴道口未见明显流液。

8.实验室检查：血型ABO：AB，血型RH：阳性。2020-11-16 湖北省第三人民医院阳逻院区 HCV HIV TP阴；HBsAg阳性，HBsAb阴性，HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBcAb阳性。2020-10-16 湖北省第三人民医院阳逻院区 OGTT 4.63--4.66--5.89mmol/L。2020-12-26 我院 超声 单活胎、头位，BPD 9.1cm，AC 32.4cm，HC 31.3cm，AFV 5.7，AFI 15.8，S/D 2.17，无脐带绕颈，胎盘分级I+。血常规：HGB 97g/l；血小板正常；凝血象、肝肾功能、甲状腺功能均正常；尿液分析:白细胞 2+(个/μl)↑；总胆汁酸 37.5(μmol/L)↑；超敏C反应蛋白 3.73(mg/l)↑； ECG窦性心动过速、ST-T段改变；心脏彩超＋左心功能测定(彩超),心内结构未见明显异常，左心收缩,舒张功能正常。NST+。

二、诊断意见：

1.妊娠期肝内胆汁淤积症 

2.剖宫产史的妊娠 

3.妊娠合并乙型肝炎(乙肝小三阳) 

4.妊娠合并贫血 

5.(孕2产1)孕36周(+4天头位待产)

三、诊断依据：

 1.患者因“停经36+4周，产检发现总胆汁酸升高1月余。”入院

 2.既往史：患者平素健康一般，平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、精神疾病”史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊 。手术史:无 

 3.体格检查：体温36.3℃，呼吸20次/分，规则，脉搏90次/分，规则，血压126/76mmHg，体重66Kg，身高160.0cm；一般情况：面色正常，发育良好，营养正常，神志清楚，自动体位，表情自如，步态正常，配合检查合作；

 4.专科情况：宫高33cm,腹围93cm,单胎头位，先露头，半定，胎心145次/分，未扪及宫缩。髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：27cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm；

 5.辅助检查：血型ABO：AB，血型RH：阳性。2020-11-16 湖北省第三人民医院阳逻院区 HCV HIV TP阴；HBsAg阳性，HBsAb阴性，HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBcAb阳性。2020-10-16 湖北省第三人民医院阳逻院区 OGTT 4.63--4.66--5.89mmol/L。2020-12-26 我院 超声 单活胎、头位，BPD 9.1cm，AC 32.4cm，HC 31.3cm，AFV 5.7，AFI 15.8，S/D 2.17，无脐带绕颈，胎盘分级I+。血常规：HGB 97g/l；血小板正常；凝血象、肝肾功能、甲状腺功能均正常；尿液分析:白细胞 2+(个/μl)↑；总胆汁酸 37.5(μmol/L)↑；超敏C反应蛋白 3.73(mg/l)↑； ECG窦性心动过速、ST-T段改变；心脏彩超＋左心功能测定(彩超),心内结构未见明显异常，左心收缩,舒张功能正常。NST+。

四、治疗

入院后予以吸氧、胎心监护、静滴维生素C、口服熊去氧胆酸、思美泰、茵栀黄降胆汁酸、地塞米松促胎肺成熟等对症处理。患者因“剖宫产史的妊娠、妊娠合并肝内胆汁淤积症”于2020年12月29日09时21分钟行剖宫产术，子宫下段横切口+子宫修补术+产后子宫颈探查术，手术产一活婴，出生Apgar9分，1分钟：9分，5分钟：9分，10分钟：9分。产时羊水清 300 ml，产时出血500ml。术后给予抗炎治疗，促进子宫收缩及对症处理，加强营养，伤口护理。术后复查总胆汁酸：10.0 umol/L。

五、随访与转归

妊娠期肝内胆汁郁积症治愈。

六、总结与体会

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)，主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸试升高为特点，主要危及胎儿安全。病因目前尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。对母儿影响：1、对孕妇的影响：致凝血功能障碍，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。2、对胎婴儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染；以及胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。主要引起孕妇凝血功能异常，危及胎儿安全（不能预测的胎儿突然死亡）。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)治疗目标主要是：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局。病情监测：主要筛查总胆汁酸和肝功能和胎儿宫内状况。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)治疗：

⑴ 熊脱氧胆酸

 疗效评价：其他药物对照治疗相比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为ICP治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况

 剂量：建议按照15mg/kg/d，分3次口服，常规剂量疗效不佳，无明显副反应时，可加大剂量1.5～2.0g/日

 胎儿安全性：在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，妊娠中晚期使用安全性良好

⑵ S腺苷蛋氨酸

 疗效评价：降低剖宫产率、延长孕周，建议作为ICP临床二线用药或联合治疗

 剂量：静脉滴注每日1g，疗程12～14d；口服500mg每日2次

 胎儿安全性：未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响

⑶ 降胆酸药物的联合治疗

 比较集中的联合方案：UDCA 250mg 每日3次口服，联合SAMe 500mg 每日2次静滴

 建议重度、进展性、难治性ICP患者考虑联合治疗

⑷ 辅助治疗

促胎肺成熟：地塞米松可用于有早产风险的患者

改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺类药物对瘙痒有缓解作用

预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或者凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，每日5-10mg，口服或肌肉注射。

⑸产科处理

ICP患者会发生突发的不可预测的胎死宫内，因此选择最佳的分娩方式和时机，获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠的时机需考虑孕周、病情严重程度及治疗效果等综合判断，遵循个体化评估的原则。

七、专家点评

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床表现以皮肤瘙痒、血清总胆汁酸升高为特征。主要危及胎儿，增加早产、死胎及新生儿窒息风险。该患者于2020年12月05日因“停经32+5周，检查发现总胆汁酸升高20余天”住院治疗，入院时总胆汁酸（79.4umol/L），住院给予吸氧、胎心监护、降胆汁酸以及肌注地塞米松促胎肺成熟等对症处理，2020年12月11日复查总胆汁酸（18.4umol/L）好转出院，门诊定期产检。2020年12月26日因“停经36+4周，产检发现总胆汁酸升高1月余”再次入院，无腹痛，无阴道流水，无阴道出血，自觉胎动增多。实验室检查：血型ABO：AB，血型RH：阳性。 我院 超声 单活胎、头位，BPD 9.1cm，AC 32.4cm，HC 31.3cm，AFV 5.7，AFI 15.8，S/D 2.17，无脐带绕颈，胎盘分级I+。血常规：HGB 97g/l；血小板正常；凝血象、肝肾功能、甲状腺功能均正常；尿液分析:白细胞 2+(个/μl)↑；总胆汁酸 37.5(μmol/L)↑。NST+。继续口服熊去氧胆酸、茵栀黄、思美泰降胆汁酸治疗，2020年12月28日复查总胆汁酸（17.8umol/L），患者因“孕37周、剖宫产史的妊娠、妊娠合并肝内胆汁淤积症”于2020年12月29日行剖宫产术，术后复查总胆汁酸：10.0 umol/L。该患者反复总胆汁酸升高，经对症治疗后显著降低血胆汁酸水平，改善了肝功能，延长孕周至足月分娩，获得良好的围产结局。