病例分享 | 发现腹部有包块确诊富细胞性子宫肌瘤——微创选对了吗？

病情简介

41岁女性。主诉：自行扪及左侧腹部包块近1个月。

既往史：

2014年腹腔镜下子宫核瘤。2016年剖宫产。2018年开腹核瘤。2020.8.27子宫肌瘤开腹行全子宫+双侧输卵管+腹膜后肌瘤切除术，术后病理：子宫肌瘤，细胞富于，伴透明变性；腹膜后平滑肌瘤，细胞富于。（均当地医院）

辅助检查：

全腹CT：盆腔术后，残端饱满，强化均匀。腹、盆腔多发软组织肿块，转移瘤？PET-CT：腹盆腔多发软组织肿块，FDG代谢不均匀略增高，结合病史，子宫肌瘤转移可能大。CA25、HE4、CEA、CA199均正常。

MDT会诊学科

妇科（欧阳玲），妇科肿瘤科（李秀琴，高嵩），影像科（高玉颖），介入科（孙巍），病理科（齐亚飞）

会诊意见

影像专家高玉颖教授：

1、多发盆腹腔肿物，大的有3个，位于左盆壁、脐下、腹膜后（最大），且血流非常丰富。阴道残端未见占位。

2、左侧输尿管下段粘连，但没有肾积水。

3、肿物与周围组织粘连明显。左盆壁肿物与输尿管粘连。腹膜后肿物与输尿管没有粘连，但其周围有多个大血管，肠系膜下动脉与其明显粘连、腹主动脉有1/3与其粘连，左侧卵巢动脉被压成一条线。所以，腹膜后肿物的切除难度大、风险高。

4、暂时没有更好的影像学方式判断肿物的来源，区分血管内平滑肌瘤、播散性子宫肌瘤、子宫肉瘤等。

介入专家孙巍教授：

1、如有临床意义，可先于我科介入穿刺，行肿物活检行病理检查，进一步明确肿物性质。

2、阅片看脐下的肿物最适合穿刺，腹膜后肿物也可以选择路径穿刺。

3、因穿刺取材局限，不能反应全部肿瘤或肿瘤其他部位的性质。

病理专家齐亚飞教授：

1、建议病理切片我院会诊。

2、目前不能排除炎性肌纤维母细胞瘤、间质瘤、恶性潜能未定的平滑肌瘤、子宫肉瘤等其他肿瘤可能性。平滑肌肉瘤初始发病时，可能存在异型性及核分裂不明显导致漏诊可能，待复发后异型性及核分裂才明显显现。如能行肿瘤穿刺活检获得病理，结合免疫组化及与既往病理切片对比，更利于准确诊断，明确是否为平滑肌源性。如不行穿刺，直接手术切除获得病理也是一种选择。

3、腹腔镜途径的手术治疗容易导致广泛播散，我们临床上有腹腔镜手术后恶性潜能未定平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤广泛播散的病例。

妇科肿瘤专家李秀琴教授：

1、结合多次肌瘤手术史及病理，术后短时间内复发，可能为富细胞型肌瘤复发，或者肉瘤变等恶变可能。治疗方式以手术为主，放化疗均不敏感。

2、最大肿物位于腹膜后，血流丰富，且与周围血管关系密切，需充分评估风险及难度。

3、无论富细胞肌瘤或肉瘤，治疗方式均为手术。而介入穿刺取材有限、不能反应总体肿瘤性质，且不改变手术治疗方式，因此，先行穿刺的意义有待商榷。

4、如为子宫肉瘤，则应该切除双侧卵巢。如为富细胞型平滑肌瘤复发，则可保留卵巢，但因多次手术病史，患者41岁，切除卵巢利于减少再次手术机会，必要时可激素补充治疗，需与患者充分沟通决定。

5、腹膜后肿物手术难度大，如果是肉瘤且手术难以切净，可考虑术中局部注射化疗药物、术后放疗等措施。

6、术中需充分仔细探查盆腹腔。需充分交代，即使是良性的富细胞型子宫肌瘤，本次术后仍有再次复发可能性。

妇科专家欧阳玲教授：

1、41岁，富细胞性肌瘤仍为良性范围。建议我院病理会诊，复核病理切片是否存在被忽略掉的恶性成分。

2、结合腹腔镜途径核瘤手术病史，采用旋切器导致富细胞型肌瘤腹腔广泛种植可能性大，则一般手术难度往往风险可控。如为恶性，结合影像学，则无法切除或难以切净，则术后迅速复发可能性。

3、手术治疗的意义在于切除病灶及获得后续治疗的病理依据。

4、肿物与输尿管关系密切，术中需放置双J管，并与泌尿外科合作，必要时输尿管部分切除吻合。

5、鉴于腹膜的屏障作用，腹膜后肿物难以用腹腔镜下肌瘤播散解释。不除外交界性肿瘤、肉瘤变、血管内平滑肌瘤等其他良恶性可能性，先行介入穿刺活检，有利于判断手术切净的可能性，对术前充分有效沟通很重要。但仍存在穿刺病理为良性，而手术切除标本为恶性可能性。

6、单纯富细胞型子宫肌瘤患者可以保留子宫、可以保留卵巢。患者已行子宫切除术及双侧输卵管切除术。另外，腹腔镜核瘤术后可能发生大网膜播散。术前需与患者充分沟通决定卵巢、大网膜是否切除等。

妇科肿瘤专家高嵩教授：

结合影像学检查，腹膜后肿物伴随下腔静脉及腹主动脉走行，确实不能除外血管内平滑肌瘤或转移性平滑肌瘤。生物学行为虽并不倾向肉瘤。可以考虑先行肿物穿刺，明确病理性质。

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