病例2 例气道重建困难个体化临床治疗思路（附视频）

由山东省公共卫生临场中心（原山东省胸科医院）徐栗教授分享 2 例气道重建困难 LungPro 导航引导病例。

精要解读

病例 1：局部气道重建困难

病例 2：整体支气管树重建困难

病例 1：局部气道重建困难

 一．病史简介

患者信息：男，62 岁。

主诉：查体发现肺部病变 8 月，咳嗽、咳痰 2 天。

现病史：

• 患者 8 月前查体发现左肺病变，当地结防所诊断“继发性肺结核”给与异福片抗结核治疗 6 月。
• 复查胸部 CT 左肺上叶后段出现不规则肿块，内见小空洞。
• 同时患者出现咳嗽、咳痰症状。
• 为进一步明确诊断，来我院住院。

既往史：

• 高血压病史 3 年。
•  糖尿病病史 5 年。

生化：

• 结核感染 T 细胞检测阳性
• 血 GM 试验阴性
•  痰抗酸涂片阴性

CT 检查：

• 左肺上叶尖后段结节，斑片、条索状高度密影，内密度不均匀，较大结节内见空洞、洞内壁规整。
• 纵膈内未见明显肿大淋巴结，段以上支气管开口通畅。

二．临床思路与手术规划

临床思路：

• 诊断肺结核可能性大。
• 有糖尿病病史，真菌感染不能排除。

手术规划：

• 气道内导航下取材。
• 使用外径 3mm 超细支气管镜，经 LungPro 导航尽可能抵达病灶。
• 取材分流：病理 xpret、肺泡灌洗液查 GM、毛刷查结核菌及真菌培养等。

术前规划：

• 患者整体支气管树重建良好，但通向左肺上叶空洞内的支气管由于局部管壁增厚，局部气道难以有效重建。
• 在临近病灶支气管的分叉处，标记“位置 ⑴ ”同时计算该从该位置抵达空洞（位置 ⑵ ）的距离约 3cm。
• 根据术前规划路径，“位置 ⑴ 处气道平均直径 3.5mm ”,故计划采用外径 3mm的超细支气管镜取材。

术中：增强现实导航

• 依据术前规划估计，术中按气道内导航路线，逐级抵达病灶周围。
• 逐级抵达“位置 ⑴ ”处，（约 5 级支气管处），同术前规划预想的一样，气道壁增厚，并没有出现通向空洞的支气管分叉。通向空洞的位置在 5 点钟方向。
• 支气管镜抵达“位置 ⑴ ”，向下 5 点钟方向弯曲支气管镜，出现轻微落空感，在向里深入，支气管镜图像变白，考虑抵达空洞内。

术后情况及随访

• 并发症：术后患者无气胸、咯血等并发症
• 病理：凝固性坏死，特殊染色：抗酸（+）
• 感染相关检查：肺泡灌洗 xpert :阳性，利福平耐药。毛刷结核菌培养；找到结核分枝杆菌。
• 随访：患者 xpert 示利福平耐药，所以出现抗结核治疗无效，根据药敏调整药物。

病例 2 ：整体支气管树重建困难

一．背景：能否良好重建支气管树，是能否行支气管镜导航的关键。良好支气管树重建标准是支气管级数 ≥6，如图所示。

二．病史资料：

• 患者信息：男，64 岁。
• 主诉：查体发现肺结节 1 月。
• 现病史：患者 1 月前查体发现左肺病变，无咳嗽、咳痰等症状。
• 既往史：既往体健，吸烟 40 余年。
• 胸部 CT :左上舌段病灶较密实，与邻近胸膜相连。段以上支气管开口通畅，前纵膈内见不规则低密度影，CT 考虑感染性病变。

三．临床思路与手术规划

临床思路：

• 初步诊断肺癌？
• 计划 LungPro 导航联合透视取材进一步明确诊断。

手术规划：

• LungPro 导航，似乎无气道相通。
• 使用外径 4mm 超细支气管镜，必要时透视引导下予以外周 TBNA 取材。

术前规划：

患者可能由于长期吸烟出现远端气道壁增厚，导致支气管树重建困难，只能重建到4级支气管，病灶周围支气管难以有效重建，无法有效气道内导航取材。

术中：增强现实导航

• 依据术前规划估计，术中按气道内导航路线抵达舌段开口。
• 舌段开口针孔样狭窄，外径 4mm 气管镜勉强挤入，但镜下无视野。

术中：影像融合技术

• 由于远端气道无视野，利用 LungPro 导航提供的影像融合（即真实透视的影像上标记病灶位置，如左下图 1 绿点，即为透视下病灶位置）。
• 透视引导下首次活检钳难以抵达病灶，利用穿刺针穿刺建立一条路径，再用活检钳取材。

术后情况及随访

• 并发症：术后患者无气胸，咯血等并发症。
• 病理：非小细胞肺癌。

总结：

• 经支气管导航下取材，重建出良好的支气管树能有效提高诊断率。
• 支气管树重建困难为：临近病灶局部支气管重建困难，整体支气管树重建困难。
• 如患者出现气道重建困难，则给经支气管导航操作增加了难度，需依据气道重建困难的类型，个体化处理。

附视频：

欢迎大家前来分享临床上遇到的气道重建困难LungPro 导航引导病例，在临床是如何进行治疗的呢？