微血管减压术(MVD)之困难减压
我们团队近期碰到一些MVD困难减压的病例,这些病例在临床中并非少见。我们在这里选择2例向大家汇报以交流,期待各位专家同行批评指正。
病例1
女性,69岁,主因“左侧面颊部不自主抽搐2年,加重半年”入院,诊断为左侧面肌痉挛。查体发现左侧面颊部不自主抽动,余查体无特殊。既往体健。入院行三叉神经/面神经 3.0T MRI检查发现左侧面神经受多条血管压迫(见图1)

图1 头MRI提示左侧面神经与双侧椎基底动脉、左侧小脑前下动脉、左小脑后下动脉位置关系毗邻
入院完善术前常规检验检查,无明显异常指标及手术禁忌,行左侧面神经MVD手术。关键术程如下:解剖后组颅神经与中组颅神经桥延髓小脑池蛛网膜,首先见小脑后下动脉形成血管袢压迫面神经出入脑干区(REZ),构成直接责任血管(见图2)

图2 小脑后下动脉形成血管袢压迫面神经REZ区
牵开小脑后下动脉垫入Teflon棉后,见小脑前下动脉近段从桥延沟穿出,压迫面神经REZ区,构成另一直接责任血管(见图3)

图3 小脑前下动脉近段从桥延沟穿出,压迫面神经REZ区
该血管明显受束缚,移位困难,进一步探查见小脑前下动脉外前方受巨大血管约束,结合MRI判断该巨大血管可能为右侧椎动脉,其构成间接责任血管,向外前移开垫入Tefflon棉后,见其内侧仍有巨大血管约束小脑前下动脉,同时压迫面神经REZ区,考虑可能为左侧椎动脉(见图3),其构成第三条直接责任血管,移开右侧椎动脉并垫入Tefflon棉后,小脑前下动脉近段张力下降,移开后垫入Tefflon棉(见图4)

图4 小脑前下动脉外前方受双侧椎动脉约束
内镜探查后发现小脑前下动脉远段同时形成血管袢压迫面神经REZ区(见图3、图5)

图5 小脑前下动脉远段形成血管袢压迫面神经REZ区
予移开后垫入Tefflon棉。术后病人左侧面肌抽搐消失,术后无任何神经(面听)功能缺失表现。
面肌痉挛MVD术中既能仔细探查、移开责任血管,同时又能保护面听神经功能,是每一位MVD术者追求的目标,本病例4条责任血管,5个压迫点,属典型困难减压。
病例2
女性,66岁,主因“左侧面颊部闪电样间歇性剧烈疼痛4年多,加重1年”,诊断为左侧三叉神经痛,第三支。查体无阳性体征发现。既往体健。入院行三叉神经/面神经 3.0T MRI检查发现左侧三叉神经受椎基底动脉压迫变形(见图6)

图6 MRI提示椎基底动脉异位、冗长扩张,压迫左侧三叉神经
入院完善术前常规检验检查,无明显异常指标及手术禁忌,行左侧三叉神经MVD手术。关键术程如下:手术探查左侧桥小脑角池,见椎基底动脉完全占居桥小脑角区,明显压迫左侧三叉神经脑池段,并将三叉神经顶向天幕(见图7)

图7 椎基底动脉完全占居左侧桥小脑角池,压迫左侧三叉神经脑池段,并将其顶向天幕
动脉瘤针探查感血管张力极高(见图8)

图8 动脉瘤针探查椎基底动脉
推移困难,如勉强垫入Tefflon棉,无法达到减压目的,术者选择于后组颅神经处(舌咽神经)沿三叉神经方向梳理椎基底动脉并垫入Tefflon棉(见图9)

图9 从舌咽神经处沿三叉神经方向梳理椎基底动脉并垫入Tefflon棉
见椎基底动与三叉神经REZ区及近段间出现腔隙,椎基底动脉张力明显降低(见图10)

图10 椎基底动与三叉神经REZ区及近段间出现腔隙
探查见三叉神经中远段仍然受血管压迫,向前下推移虽可离开三叉神经,但因张力极高,直接在神经间垫入Tefflon棉显然不能解除压迫(见图10)。同时因血管巨大,行套索存在困难,遂将血管向下外推向岩骨壁并离开三叉神经,于基底动脉与岩骨壁间注入粘合胶,使椎基底动脉粘附于岩骨壁(见图11、12)

图11 于基底动脉与岩骨壁间注入粘合胶

图12 注入粘合胶后,椎基底动脉粘附于岩骨壁
探查见发现椎基底动脉对三叉神经不再构成压迫(见图13)

图13 椎基底动脉粘附于岩骨壁并离开三叉神经
垫入少许Tefflon棉后再行三叉神经旷置,三叉神经下方完全松驰(见图14)

图14 旷置三叉神经
再次探查发现三叉神经上方与天幕粘连明显,予行全程松解(见图14.)。减压完成后行内镜辅助探查,发现三叉神经形态较前恢复,无明显受压(见图15)

图15 三叉神经形态较前恢复,无明显受压
该病例中左侧三叉神经受椎基底动脉压迫变形,被推挤至天幕水平,尝试松解予 Tefflon 垫入,因血管张力高而无法进行,属困难减压,术中成功行蛋白胶粘 动脉于岩骨壁,术后病人面颊部疼痛完全消失。术后诉术侧听力稍下降,对症 处理后,听力于一周后开始好转,三周后完全恢复。
附病例1、2手术视频(关键部分)
