女性生殖器官组织活检术

活检是最可靠的术前诊断依据，是诊断的金标准。妇科常用的活组织主要包括外阴活检、阴道活检、子宫颈活检、子宫内膜活检、诊断性子宫颈锥形切除及诊断性刮宫。

PS：有时术中诊断需要，也可以进行卵巢组织活检、盆腔淋巴结活检、大网膜组织活检以及盆腔病灶活检等。这些本次不予论述。

正常的流程是HPV、TCT检查，有异常在做阴道镜，阴道镜检查有明显病灶，在做活检确诊。（锥切术我在门诊的时候没有接触到，所以可能无法提供经验，抱歉）

一、外阴活检

适应证：1.外阴部赘生物或溃疡需明确病变性质，尤其是需排除恶变者；2.外阴色素减退性疾病需明确其类型或排除恶变；3.疑为外阴结核、外阴尖锐湿疣及外阴阿米巴病等外阴特异性感染需明确诊断者；4.外阴局部淋巴结肿大原因不明。

禁忌证：1.外阴急性炎症，尤其是化脓性炎；2.疑为恶性黑色素瘤；3.疑为恶性滋养细胞疾病外阴转移；4.尽可能避免在月经期实施活检。

方法：患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺无菌孔巾，准备活检区域组织可用0.5%利多卡因做局部浸润麻醉。根据需要选取活检部位，以刀片或剪刀剪取或切取适当大小的组织块，（我们这里的医院一般是用活检钳取标本）有蒂的赘生物可以剪刀自蒂部剪下，小赘生物也可以活检钳钳取。一般只需局部压迫止血，出血多者可电凝止血或缝扎止血。标本根据需要昨冰冻切片检查或以10%甲醛或95%酒精固定后作常规组织病理检查。

注意事项：1.所取足足须足够大小，一般要求须达到直径5mm以上；2.表面有坏死溃疡的病灶，取材须达到足够深度以达到新鲜有活性的组织；3.有时需做多点活检；4.所取组织最好包含部分正常组织，即在病变组织与正常组织交界处活检。

二、阴道活检

适应证：1.阴道壁赘生物或溃疡需明确病变性质；2.疑为阴道尖锐湿疣等特异性感染需明确诊断。

禁忌证：1.外阴阴道或宫颈急性炎症；2.疑为恶性黑色素瘤；3.疑为恶性滋养细胞疾病阴道转移；4.月经期。

方法：患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺无菌孔巾，阴道窥器暴露取材部位并再次消毒，剪取或钳取适当大小的组织块，有蒂的赘生物可以剪刀自蒂部剪下，小赘生物可以活检钳钳取。局部压迫止血、电凝止血或缝扎止血，必要时阴道内需填塞无菌纱布卷以压迫止血。标本根据需要作冷冻切片检查或以10%甲醛或95%乙醇固定后作常规组织病理检查。

注意事项：阴道内填塞的无菌纱布卷须在术后24－48小时取出，切勿忘记；其余同外阴活检。（我们这里要求是24小时内要取出纱布）

三、宫颈活组织检查

适应证：1.宫颈糜烂接触性出血，疑有宫颈癌需确定病变性质；2.宫颈细胞学涂片TBS诊断为鳞状细胞异常者；3.宫颈脱落细胞涂片检查巴氏三级或以上；4.宫颈脱落细胞涂片检查巴氏二级，经抗感染治疗后反复复查仍为巴氏二级；5.肿瘤固有荧光检查或阴道镜检查反复可疑阳性或阳性；6.宫颈赘生物或溃疡需明确病变性质；7.疑为宫颈尖锐湿疣等特异性感染需明确诊断。

禁忌证：1.外阴阴道急性炎症；2.月经期、妊娠期。

方法：1.患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺无菌孔巾；2.阴道窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面黏液及分泌物后行局部消毒；3.根据需要选取取材部位，剪取或钳取适当大小的组织块：有蒂的赘生物可以剪刀自蒂部剪下；小赘生物可以活检钳钳取；有糜烂溃疡的可于肉眼所见的糜烂溃疡较明显处或病变较深处以活检钳钳取；无明显特殊病变或必要时以活检钳在宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界部位选3、6、9、12点处取材；为提高取材的准确性，可在宫颈阴道部涂以复方碘溶液，选择不着色区取材；也可在阴道镜或肿瘤固有荧光诊断仪的指引下进行定位活检。4.局部压迫止血、出血多时可电凝止血或缝合止血，手术结束后以长纱布卷压迫止血。5.标本根据需要作冰冻切片检查或以10%甲醛或95%乙醇固定后作常规组织病理检查。

注意事项：1.阴道内填塞的长纱布卷须在术后12小时取出，切勿遗忘；2.外阴阴道炎症可于治愈后在做活检；3.妊娠期原则上不做活检，以避免流产、早产，但临床高度怀疑宫颈恶性病变者仍应检查，做好预防和处理流产与早产的前提下做活检，同时须向家属讲明活检的必要性以及可能后果，取得理解和同意后方可施行；4.月经前期不宜做活检，以免与活检处出血相混淆，且月经来潮时，创口不易愈合，并增加内膜在切口种植的机会。

PS：我们这里做外阴活检一般是电凝止血，阴道和宫颈活检是填塞纱布止血；宫颈活检中，糜烂不属于活检的要求，而是在做阴道镜时，宫颈有明显醋白处活检；宫颈赘生物（比如宫颈息肉）一般是拿小弯钳夹住蒂部直接拉出来，在到宫颈内口处搔刮，看看里面还有没有组织。

一般在取宫颈活检时，为了准确性，会进行宫颈管搔刮，（就是拿诊刮钳在宫颈内口处搔刮1－2圈，）取搔刮物进行活检，避免漏诊。

四、诊断性刮宫与子宫内膜活检

诊断性刮宫简称诊刮，其目的是刮取宫腔内容物（子宫内膜及宫腔内其他组织）做病理组织检查以协助诊断。若要同时除外宫颈管病变，则需依次刮取宫颈管内容物及宫腔内容物进行病理组织学检查，称为分段诊断性刮宫（简称“分段诊刮”）。有时仅需从宫腔内吸取少量子宫内膜组织做检查，称为子宫内膜活检。子宫内膜活组织检查不仅能判断有无排卵和分泌期子宫内膜的发育程度，而且能间接反应卵巢的黄体功能，并有助于子宫内膜疾患的诊断。

适应症：1.月经失调或闭经，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应或需要紧急止血；2.子宫异常出血或绝经后阴道流血，需明确诊断；3.阴道异常排液，需检查子宫腔脱落细胞或明确有无子宫内膜病变；4.不孕症，需了解有无排卵或疑有子宫内膜结核；5.影像检查提示宫腔内有组织残留，需证实或排除子宫内膜癌、子宫内膜息肉或流产等疾病。

禁忌证：1.外阴阴道及宫颈急性炎症，急性或亚急性盆腔炎；2.可疑妊娠；3.急性或严重全身性疾病，不能耐受小手术者；4.手术前体温＞37.5℃。

方法：1.取材时间：不同疾病应有不同的取材时间

1> 需了解卵巢功能：月经周期正常前1－2日或月经来潮12小时内取材；2> 闭经：随时可取材；3> 功血：如疑为子宫内膜增生过长，应于月经前1－2日或月经来潮24小时内取材；如疑为子宫内膜剥脱不全，则应于月经第5－7日取材；4> 不孕症需了解有无排卵：于月经前1－2日取材；5> 疑有子宫内膜癌：随时可取材； 6> 疑有子宫内膜结核：于月经期前1周或月经来潮12小时内取材，取材前3日及取材后3日每日肌肉注射链霉素0.75g，以防引起结核扩散。

2.取材部位：一般于子宫前、后壁各取一条内膜，如疑有子宫内膜癌，另于宫底在取一条内膜。

手术步骤：1.排尿后取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒；2.做双合诊，了解子宫大小、位置及宫旁组织情况；3.用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈管，钳夹宫颈，子宫探针缓缓进入，探明子宫方向及宫腔深度。若宫颈口过紧，可根据所需要去得的组织大小用宫颈扩张器扩张至小号刮匙或中、大号刮匙能进入为止；4.阴道后穹窿处置盐水纱布一块，以收集刮出的内膜碎块，用刮匙由内向外沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除，并注意宫腔有无变形及高低不平；5.取下纱布上的全部组织固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中，送病理检查。检查申请单上注明末次月经。

注意事项：1.阴道及宫颈、盆腔的急性炎症者应治愈后再做活检；2.出血、子宫穿孔、感染是最主要的并发症，术中术后应注意预防感染。有些疾病可能导致术中大出血，应于术前建立通路，并做好输血准备，必要时还需做好开腹手术准备；哺乳期、产后、剖宫产术后、绝经后、子宫严重后屈等特殊情况下尤应注意避免子宫穿孔的发生；术中严格无菌操作，术前、术后可给予抗生素预防感染，一般术后2周内禁止性生活及盆浴，以免感染。3.若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散；若肉眼观在未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊及术后因宫腔组织残留而出血不止。4.应注意避免术者在操作时唯恐不彻底，反复刮宫而伤及子宫内膜基底层，甚至刮出肌纤维组织，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经的情况。

刮宫一般是叠瓦式刮，就不会漏刮，一般是刮到感觉子宫内膜有粗糙感即可，但是有一些人的子宫内膜本身就很薄，刮不出粗糙感，那看到刮宫时带出来的组织里有“泡泡”样，则可以停止刮宫了。如继续刮宫，则可能损伤子宫肌层。