孕 39 周，宫口开 5cm 停滞，当心这种情况！
首发:妇产时间
对于一部分产妇而言，生孩子这件事就是一种痛，尤其是很努力的去试产了，宫口开全了又走上了手术台，俗话说受了两茬罪，而且有时候新生儿出生后还会有各种并发症。那么，对于这种情况，我们产科医生要怎样去做？
我们先来看一个病例
患者 26 岁。以「孕 39+4 周，阴道见红 1 天，腹痛 8 小时。」为主诉入院。孕期诊断甲减，口服左甲状腺素钠片治疗，孕期其余化验检查无异常。
体格检查：血压 120/70 mmHg。
产科检查：宫高 32 cm，腹围 100 cm，估计胎儿大小 3200 g。骨盆内外测量无异常。
辅助检查：产科彩超：BPD94 mm，AC335 mm，Fl74 mm，AFV41 mm。宫内孕，单胎。临床诊断：孕 1 产 0，孕 39+4 周 LOA 先兆临产，妊娠合并甲减。入院后完善检查，排除阴道分娩禁忌。患者要求顺产，自然临产。
12：03 入院。
18：49 宫缩规律，内诊宫口开 1 cm，宫颈厚韧。前囟位于 12 点，S-3 cm。产妇疲劳，嘱侧卧位，肌注杜冷丁 100 mg 治疗性休息，软化宫颈。
次日 8：00，内诊宫口开 5 cm，前囟位于 12 点，S-3 cm，后囟触诊困难，先露水肿。
排除膀胱充盈，直肠粪块阻塞因素，胎头持续未下降，提示产程明显出现了异常，那么胎头未下降的原因？是否还可以继续试产？这里有一个关键的因素，胎方位。
前囟位于 12 点，毫无疑问的是一个后位，是高直后位还是枕后位需要鉴别，因为两者的处理方案截然不同。
正常的胎头以枕额径衔接，因为枕额径大于骨盆入口前后径，所以胎头的矢状缝多在骨盆入口斜径上。胎头沿着骨盆轴下降，进一步俯曲，使胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟径，有利于胎头继续下降。
而胎头以枕后位入盆，枕部位于母体骨盆的后方，表现为左枕后位或者右枕后位，图 1，矢状缝在骨盆斜径上，其中多数胎头能完成内旋转，向前旋转 135°，转为枕前位分娩。
图 1
若于骨盆各个平面均为枕后位，产妇多存在骨盆异常，例如男性骨盆，胎头不能正常旋转，停留在+2 或+2 以上不能下降，很难经阴道分娩。或者胎头向后旋转 45°，转为低直后位，大囟在耻骨弓下，俯曲较好，也有阴道分娩可能。
图 2
胎头高直位是胎头以不屈不仰的姿势衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，称为高直前位，图 3。反之，胎头枕骨向后靠近骶岬者，称为高直后位，图 4
图 3
图 4
高直前位时胎头有俯屈余地，可使胎头下降，最终以枕前位或左（右）枕前位分娩。
而高直后位较长的矢状缝不能通过骨盆入口前后径，妨碍胎头俯屈和下降，使胎头高浮无法入盆，由于胎头紧嵌于骨盆入口处，妨碍胎头及宫颈血液循环，宫口很难开全，常停滞在 3-5 cm，胎先露停留在 0 位或以上，内诊很难同时触摸到两个囟门。
阴道检查可发现胎头水肿，水肿范围与宫颈扩张程度相符合。表现为活跃期延缓或停滞，先露部高浮，很难阴道分娩。
即使部分患者宫口开全，胎头高浮易发生第二产程延长、先兆子宫破裂或者子宫破裂，所以高直后位一经确诊，需尽快以剖宫产结束分娩。
如何区分枕后位和高直后位
❶ 尽早确定胎儿入盆的胎方位。在宫口开 1-2 cm 时，我们就可以阴道检查触诊胎方位。若为枕后位入盆，矢状缝是位于骨盆入口斜径上，偏斜角度一般在 30°到 60°之间。
若胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上，其偏斜的角度不超过 15°，我们要警惕高直位可能。所以，胎儿以何种径线入盆是产程进展顺利与否的关键。
❷ 判断胎头下降程度。枕后位，若无头盆不称，无论最终是否能阴道分娩，胎头多可自然或缓慢下降。高直后位表现为胎头高浮无法入盆，所以胎头不下降。
❸ 胎方位的特点。枕后位时我们内诊可以触及两个囟门，如图 1、 2。而高直后位我们在耻骨联合下可触及前囟，后囟因靠近骶岬，很难触及。如图 4。
回顾病例
患者临产开始内诊胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上，前囟位于 12 点，S-3 cm，这时要警惕高直后位，在宫口开大 5 cm 时，前囟位于 12 点，S-3 cm，先露水肿，后囟触诊困难，胎头无下降，符合高直后位诊断，最终以剖宫产结束分娩。
凌萝达老师在难产一书中提到，在某地区医院教学期间曾在一个月内连续由产院送来两例产程均在两天以上的头位难产产妇。
入院时虽然胎心尚好，但胎儿颅骨重叠严重，即以剖宫产结束分娩，然终因新生儿颅内出血（1 例大脑镰撕裂、1 例小脑幕撕裂）分别于出生后 5 分钟及半小时死亡。
所以，对于头位难产的患者，最终剖宫产分娩并不能明确代表母儿均平安。
产科工作者对于头位难产应正确评估产程，及时纠正异常因素，对于严重的头盆不称及胎头位置异常（高直后位、前不均倾位、额位等）尽早做出诊断，及时以剖宫产结束分娩，不做无意义的阴道试产，以减少对母儿的损害。
