＃病例＃中孕引产，出血7000多……

患者，女，33岁

主 诉：停经18+5周，要求终止妊娠。

现病史：孕妇末次月经为2023年04月26日，停经后无早孕反应，未自觉胎动。09月04日来我院就诊，B超示宫内单胎头位妊娠，存活，双顶径34mm，股骨长21mm。现患者无腹痛，无阴道流血及阴道流水，因为计划外妊娠，要求入院终止妊娠。孕期无头痛、头晕、目眩不适，无气喘，无双下肢水肿，白带无异常。孕妇自妊娠以来，精神、胃纳良好，睡眠正常，大小便正常。

既往史：孕妇2018年、2020年在外院行剖宫产术，具体原因不详，术后恢复好。2021年06月16日"药物流产后38天，出血多"在我科住院，当时统计出血量>1000ml，予清宫、输注悬浮红细胞2单位治疗，输血过程中出现高热等输血反应。否认有药物、食物过敏史，无外伤史，否认有心脏病、高血压、肾病、糖尿病、血液病史、骨关节病等，否认有肝炎、结核病等传染病史。

月经及生育史：平素月经规则，初潮13岁，经期5-6天，月经周期30天，末次月经为2023年04月26日，无痛经，量中，间有血块。孕4产2，2018年足月剖宫产一子，2020年足月剖宫产一女，现均体健，2021年05月药物流产1次。

体 格 检 查： 体温36.5℃ 脉搏86次/分 呼吸18次/分 血压126/78mmHg 体重52kg 神清，心肺无异常，下腹部可见一长约13cm的横型手术疤痕，腹孕隆，腹肌软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。

专科情况： 宫高13cm，腹围83cm，胎心音142次/分，规则，外阴发育正常，已婚未产式，尿道口无红肿，阴道口未见异常分泌物，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物堵塞。宫体如孕4月大小，无压痛，双附件未扪及异常。 辅 助 检 查 2023年09月04日本院白带常规未见明显异常。 2023年09月04日本院B超：宫内单胎妊娠，存活，双顶径34mm，股骨长21mm。

入院诊断：孕4产2孕18+5周引产 疤痕子宫 高危流产

入院检查:血常规示WBC 13.51×10^9/L、HGB 129g/L、PLT 180×10^9/L，血型"O"型，RH阳性。生化8项、肝功8项、凝血四项正常常。入院行羊膜腔内穿刺利凡诺引产术，观察72小时未排胎。于2023-09-07开始予口服米非司酮+米索前列醇药物引产术。患者2023年9月9日口服米索前列醇后，有不规律腹胀痛，15:50阴道流血多，立即通知医院抢救小组抢救，16:00统计出血量共约1000ml。予告病重、开放静脉通道、双管补液、加快补液速度，留置尿管、记尿量，吸氧，在超声引导下钳刮术，钳刮出胎儿及破碎胎盘组织，术中B超引导下提示子宫包膜完整，部分胎盘紧密粘连于宫腔前壁，范围约28×17mm，难于刮出，予加强宫缩、止血、放置宫腔填塞球囊、输血、补液等治疗，观察阴道及引流管出血量减少，但出血未完全控制、仍有活动出血，17:40统计失血2330ml，急查血常规示WBC 57.19×10^9/L、HGB 77g/L、PLT 171×10^9/L；凝血六项示PT 15.8↑sec、INR 1.31↑、APTT 31.1sec、FIB 1.6↓g//L、TT 19.8 sec、D-Dimer 16.50↑mg/L、AT-IIIA 41.10↓%，考虑患者持续出血，请示我院抢救小组及上级孕产妇救治中心抢救小组后决定剖腹探查术、必要时行子宫切除术，根据术中所见考虑凶险性前置胎盘、胎盘植入、穿透膀胱，救治中心建议关腹，转到上级医院行进一步救治。术前术中出血量总计2650ml，共输注悬浮红细胞6单位、血浆800ml，带悬浮红细胞4U、血浆1000ml、冷沉淀10U转诊。出院时情况：患者现麻醉未醒，仍有阴道流血，色暗红，无发热等不适。体查：血压95/55mmHg，心肺听诊未闻及异常。留置宫腔引流管引流通畅，引流出暗红色血液约280ml/2小时，尿管通畅、尿色清。出院诊断：1.严重产后出血；2.失血性休克；3.凶险性前置胎盘；4.胎盘植入(穿透型)，穿透至膀胱；5.宫腔止血球囊填塞术后；6.中期妊娠引产剖腹探查术后；7.腹腔粘连；8.孕4产2孕18+5周引产；9.疤痕子宫；10.高危流产；11.中度贫血

转入上级医院后，开腹行腹式疤痕妊娠物清除＋子宫前壁部分切除＋双侧输卵管结扎＋腹腔粘连松解＋膀胱修补＋膀胱部分切除＋膀胱造瘘术，累计出血4000多……

继续输血，输液，抗感染等治疗后，患者好转出院。

出院诊断:严重产后出血，失血性休克，DIC，凶险性前置胎盘，胎盘植入(穿透型)穿透至膀胱，宫腔止血球囊填塞术后，中期妊娠引产剖腹探查术后，腹腔粘连，绝育。

这个病例，应该好好反思一下！