NEJM：经皮气管造口术
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概要
气管造口术是抢救危重患者的急救手术，也是胸外科医生必须掌握的一项技术。方法是在颈部切开皮肤及气管，将套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸，并可经套管吸除痰液。气管造口术可采用开放手术或经皮扩张术，可在手术室或患者床边进行。开放手术包括前气管前组织的分离和气管造口管的插入。使用改良的Seldinger技术和支气管镜引导，可在床边快速安全地进行经皮穿刺。与开放式气管造口术相比，这种方法出血并发症少，长期发病率相似。
适应证和禁忌证
对于需要长时间机械通气（定义为7天或更长时间）且预期有很大康复机会的急性呼吸衰竭患者，应考虑气管造口术。气管造口术减少了镇静的需要，并有助于从呼吸机脱机。其他适应证包括上气道阻塞（包括声带麻痹）、神经疾病或创伤性脑损伤等患者需要气道保护，以及需要更有效的肺通气保护（除了使用拍背和其他清除分泌物气道的方法，仍然需要更好的治疗手段）。
既往气管造口术或其他类型的颈部手术都不是禁忌证。经皮气管造口术的绝对禁忌证包括颈椎不稳定、不可控制的凝血病和插入部位的感染。相关禁忌证包括解剖学异常（颈部短、病态肥胖症、颈部过伸或气管偏离）和严重的呼吸系统疾病，包括那些可以导致无法承受呼吸暂停或正压通气功能丧失的情况。
新冠肺炎的特殊建议
新冠肺炎患者的经皮气管造口术包括使用神经肌肉麻痹来减轻咳嗽反射，并且存在通气回路开放的情况。该程序要求一个高度专业化的团队，最大限度地减少所需人员数量和使用全套个人防护设备（PPE）。
药品与器械
实施床边气管造口术需要镇静剂和麻醉剂、一个可弯曲的支气管镜（最好是视频支气管镜，因为它可以让房间里的所有人员看到经口气管插管的位置）、一个用于呼吸机的支气管镜附件，硅酮润滑剂（可使支气管镜容易地通过口腔气管插管）、生理盐水、外科润滑剂、剥离器械（例如扁桃体钳或弯曲止血钳）、气管造口管和气管造口环，以及经皮气管造口工具箱。该套件通常包括15号手术刀刀片、导入针、导丝、小型气管扩张器、保护套、气管扩张器、气管套管和注射器。
选择的气管造口管的大小应适合患者。经皮气管造口术包内含专用款的气管造口管以及扩张器。然而，在实践中，任何气管造口管都可以以经皮方式插入。细而可弯曲气管造口管是有用的，因为它最大限度地扩大了气道的直径，同时使气管壁的压力最小。
准备
在治疗新冠肺炎患者时，尽量减少医护人员接触气溶胶的过程是至关重要的。为了安全地进行经皮气管造口术，必须至少有三名医生：外科医生、支气管镜检医生和呼吸治疗师。经皮气管造口术被认为是一种产生气溶胶的过程。房间内的所有人员必须穿戴PPE，并应遵守其所在机构关于气溶胶生成过程中使用PPE的规范。
患者的体位和医生的站位
患者应仰卧位。在患者肩胛骨下方放置卷巾以伸展颈部、改善前颈部的暴露。可以根据情况在患者头下使用毛巾或小枕头支撑。外科医生应该站立时可舒适地接触到患者的颈部；床的高度应根据需要进行调整。
治疗团队站位要合理，以便安全、有效、高效地操作。呼吸治疗师应该站在床头，这个位置可以直接控制气道并提供呼吸机的通道。支气管镜医生应位于患者左侧，靠近支气管镜检查车和视频监视器。尽管外科医生通常位于患者的右侧，可以直接看到支气管镜监视器，但左利手外科医生可能更愿意站在患者的左侧，而支气管镜检查医生在右侧。
气管解剖和放置气管造口管的位置
触诊颈部以确定关键的解剖标志。包括甲状软骨、环状软骨和胸骨切迹。放置气管造口管的理想位置是在第二和第三气管环之间（图）。触诊颈部以确定可能覆盖计划切口区域的高位无名动脉的脉搏。高位无名动脉的患者首选开放性气管造口术。
操作
在开始手术前，治疗小组应检查患者的身份和要进行的操作。确认后，护士应给患者服用短效麻痹剂，如有必要，还应给予额外的镇静剂。当操作气管插管时，麻醉不充分会增加意外拔管的风险。给药后，护士应走出房间，以尽量减少接触降低患者感染可能，但如有需要，护士要做到召之即来，准备好在需要帮助时重新进入房间。
消毒并在前颈部铺巾，确保通过洞巾可以方便地处理气管插管。在颈部气管正前方做一个2-3厘米的垂直切口，位置在环状软骨下方。分离气管前组织，直到可以触及气管。对于需要抗凝治疗或有出血风险的患者，最好在气管造口切口周围放置荷包线缝合。在此步骤中，放置荷包线缝合线，但不打结。一旦插入气管造口，将提供额外的止血方式。如果没有出血迹象，一般在术后第二天拆线。气管造口管本身不应缝合固定。缝合气管造口管会导致皮肤溃疡，并不能防止无意中拔管。
要求呼吸治疗师将呼吸机置于待机状态，以引起呼吸暂停。从呼吸机回路断开口腔气管插管，并将支气管镜适配器连接到该管。将支气管镜插入适配器，重新连接电路，然后恢复通气。将支气管镜推进气道。简短地检查气管，清除阻塞的分泌物。
一旦所有团队成员都准备好进行操作，则将支气管镜推进到口腔气管插管中，直到摄像机对准管的末端为止。此时，呼吸治疗师应再次引起呼吸暂停，然后使管套放气。然后，呼吸治疗师和支气管镜师一起缓慢地同时拔出试管和支气管镜，直到可以看到声门下标志。外科医生触诊前气管可以促进这些标志的识别。一些医生使用透光法（即，支气管镜光源通过皮肤显示亮度）来促进管的定位。
支气管镜始终保持在口腔气管插管内，以确保对气道的控制。呼吸治疗师和支气管镜操作者之间精确的沟通和协调的动作对于预防意外拔管至关重要。
将口腔气管导管撤回至适当位置后，请使用Seldinger技术进行气管造口术。在直接支气管镜下将插入针插入气管前壁。针应垂直于气管插入第二个气管环的高度，且斜角朝下。将针状斜角放置在此向下位置将有助于将导丝引导到远端气管中。避免损坏口腔气管内导管上的球囊至关重要。如果患者的状况在临床上变得不稳定或难以进行气管造口术，只要球囊完好无损，则简单地将口腔气管插管推进到其原始位置并恢复正常通气即可。如果球囊受损，提供正压通气的能力也将受损。必须通过气管造口术或使用完整管的口腔气管插管尽快建立新的气道。
将导丝穿过针头并进行可视化，同时将其朝着鼻突向远侧推进。将导线略微超出隆突部分。
移开导线上方的针，始终将导线保持在气管内。将小的气管扩张器推过金属丝以扩张导管。取下小气管扩张器，并在装上保护套的情况下，将单级渐进式扩张器推过金属丝。
卸下渐进式扩张器，使导线和保护套保持在原位。（渐进式扩张器侧面的标记可指示其插入的深度。）然后，将尺寸适当的气管造口导管直接插入气管和保护套上方的气管中。如果使用柔性气管造口术导管，则将导管弯曲成指向患者头部的方向插入。可视化患者气管中的导管后，将导管旋转180度。这会将套管定位在其正常方向，并防止其形成气管前平面。另一种方法是，可以将非柔性气管造口管装载到插入套管针上，并在金属丝和保护套上前进进入气管。
套管就位后，取下保护套，金属丝和套管针（如果使用的话），给气管造口术袖带充气，将回路连接到气管造口术管，然后恢复通气。潮气末二氧化碳的存在证实了其在气道中的位置。或者可以将支气管镜通过气管造口管重新插入，以从视觉上确认气道内的位置。气管造口术的位置应在患者头部屈伸时确定。只有这样，才能拔出口腔气管导管。
一旦确认满意的放置位置，固定气管造口管。如果放置了荷包缝线，请绑紧缝线以关闭气管造口术周围的皮肤切口。一旦通过固定的气管造口术导管对患者进行适当的通气，就可以取下口腔气管插管。
气道损伤
与气管插管相关的最严重的手术风险是气道损伤。这通常以以下两种方式之一发生：患者在气管插管操作过程中咳嗽或管上的气囊受损。足够的神经肌肉肌松应防止患者咳嗽。完整的气囊对手术的安全性至关重要。如果患者的状况变得不稳定或气管造口术存在困难，则应将口腔气管插管推进到其原始位置并恢复通气。如果球囊受损，则正压通气的提供也会受到损害。必须通过进行气管造口术或通过经口气管插管用完整的气管替换受损的气管插管来迅速建立新的气道。
后续评估
在术后即刻，气管造口需要定期评估和伤口处理，包括经常清洁造口周围的皮肤并根据需要更换敷料。应当根据机构指南和患者的临床状况进行气道管理，呼吸机脱机和最终进行脱气。气管造口的成熟大约在7天后发生，这时可根据患者的临床需要更换或缩小气管造口管的尺寸。手术团队通常会进行第一次此类更换。
对于新冠肺炎的患者，术后早期护理的重点是确保尽可能减少气雾的产生。有效的措施包括保持袖带充气，在清理气道时使用密闭导管以及在可能的情况下避免使用加湿氧气。理想情况下，应推迟袖带放气，更换气管造口术和开始进行无针刺计划，直到患者对新冠检查结果为阴性。
并发症
放置气管造口管后的早期并发症包括出血和气管造口管的阻塞或移位。出血是最常见的并发症，但它通常是自限性的，或者可以通过施加压力或使用止血剂等措施加以控制。上述的荷包可以帮助控制皮肤出血。
气管造口插管的无意外脱管和阻塞很少见，但如果发生，可以通过通过气管内插管固定气道来处理。如果用标准的抽吸技术不能清除套管的阻塞物或套管移位，则应通过口气管插管固定气道。不应尝试通过尚未完全成熟的导管插入新的气管造口管。
气管造口术后的晚期并发症包括气管食管瘘，气管食管瘘和气管狭窄。瘘管的发展是一种罕见的并发症，需要手术咨询。气管性瘘管是罕见的，威胁生命。如果怀疑有瘘管，则必须立即进行手术修复，因为它提供了唯一的生存机会。气管食管瘘通常发生在食管异物（例如饲管）患者中。患者的严重疾病解决后，应进行手术修复。气管狭窄可发生在气管的任何地方，从气管造口到气管造口管的袖带。血管狭窄是由于导管插入或进入部位过度运动造成的创伤。袖带狭窄与袖带压力过高引起的粘膜缺血性损伤有关。气管扩张为姑息性；明确的治疗需要切除和重建。
总结
对于长期需要机械通气的患者，可以在床旁安全地进行经皮气管造口术。对于新冠肺炎的患者，可以修改此程序以最大程度减少气雾的产生和工作人员的暴露。
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