气管切开图解
不大聪明的亚子 已点赞欢迎关注公众号杭师大附属医院重症医学科
气管切开是通过手术的方法使得气管跟颈部皮肤直接相通。医学史上有证据表明公元前100年前就有外科医生进行这项操作。而众所周知的外科意义上的气管切开术是由Clevalier Jackson 在1909 年第一次进行系统阐述。直到1995 年之前，气管切开术还主要由耳鼻喉科医生和外科医生进行。此后有更多微创性的气管切开技术得到应用，而且主要在重症监护室由非手术科室的重症医学科医生操作。尽管口咽管或者鼻咽管（经喉气道）辅助通气时原则上可以使用较长时间，对于需要长期辅助通气的患者，气管切开在呼吸道管理方面更具优势，且可以降低风险。但是对于气管切开的时机选择，仍存在较大的争议。
气管切开适应证：
呼吸道机械性损伤；肿瘤梗阻或压迫；上呼吸消化道的大手术；双侧喉返神经麻痹；气管狭窄；水肿（舌、咽、喉、气管）；外伤（颅面部、喉、气管）；异物吸入
呼吸道非机械性损伤：长时间辅助通气的必要性；避免长期插管的晚期损伤（除外：使用高科技材料的导管）；神经疾病（中枢性呼吸障碍，如球麻痹、脑卒中；外周性呼吸障碍，如GBS 等）；昏迷状态；重度呼吸睡眠暂停综合征；分泌物误吸；功能性障碍，感觉障碍；舌体、喉部部分切除术后或者外伤；局部的持久性水肿；气管食管漏；必须长期进行支气管吸痰术
气管切开的时机
对于需要长期辅助通气患者，行气管切开最佳时机尚有争议。原则上应该在考虑适应症时，必须考虑长期插管的伤害与气管切开的并发症。一般情况下，超过10天的辅助通气时，气管切开更有优势。临床实践中，辅助通气超过一周后即有气管切开适应证，且最好在14天内进行气管切开。
是否行早期气管切开（辅助通气后7天内），目前尚无定论。临床上观察到，早期气管切开不仅能降低医院获得性肺炎的患病率，而且可以缩短辅助通气的时间。但是目前尚无足够的科学证据来解释这个临床印象。但是，在下列情况中，早期气管切开是必要的：
因为不能耐受经喉气管插管，需要使用大剂量镇静剂时；呼吸力度不足以克服呼吸道阻力（呼吸力量，气管切开通过减少无效腔通气来降低降低呼吸力度）；吞咽困难时考虑可能出现误吸（如脑干损伤）。根据目前的资料，何时进行气管切开并没有固定标准，因此需要根据个体情况来选择合适的时机。
物品准备：
PORTEX牛角型经皮气切套包
- 患者准备：仰卧，头颈部呈过伸位，可在肩下垫一枕头；提高吸氧浓度（100%）并密切监护；寻找解剖标志，确定合适的穿刺部位；
2.备皮消毒铺巾
3.调整气管插管位置：吸痰；当气管内有气管插管时，调整气囊位置至声带上方（约17cm），以免穿刺困难、损伤气管插管；
4.确认解剖标志和穿刺点
建议选2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低增加损伤血管风险。
5.局部麻醉并诊断性穿刺
6.切开穿刺点皮肤：1.5-2.0cm水平或垂直皮肤切口；钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。
7.套管针穿刺：空针筒抽半管生理盐水，套管针穿刺气管，针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；拔出穿刺针，留置套管于原位。
8.置入导丝：将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可，撤出套管，留导丝于原位。
9.扩张皮肤软组织及气管壁：沿导丝送入短小皮肤扩张器，扩开皮下组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，扩开气管前壁；重复扩张数次；撤出扩张器，留导丝于原位。
特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张不到应该扩张的组织。
10.扩张钳或者大的扩张器扩张软组织、气管前壁：扩张钳沿导丝滑入气管前壁，扩开气管前壁前方的软组织，保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳。
牛角型扩皮器
11.重复扩张组织：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，扩张钳尖端进一步进入气管内；扩张气管，保持扩张钳打开的情况下移去扩张钳。
12.置入气切套管：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定，连接呼吸管路，连接前建议先予患者进行吸痰。
并发症：
1.皮下气肿：最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。
2.气胸：右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。
3.纵隔气肿：小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。
轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。
4.出血：可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。
5.窒息或呼吸骤停：儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。
6.急性肺水肿：多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。
7.肺感染及肺不张：经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。
8.气管食管瘘：较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。
9.拔管困难：拔管困难的原因包括：引起喉梗阻的原因尚未完全解除；气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；气管前壁肉芽组织过长；功能性呼吸困难。
10.顽固性气管皮肤瘘管：见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 9371
