【床旁超声-第十话】重症医生的“透视眼”——心脏超声 #丁香打卡#

目录：

1. 引言

2. 超声检查方法及4个常用的超声下心脏切面

3. ICU患者左心室功能评估

4. 容量评估及液体反应性

5. ICU患者右心室功能评估

6. 心包评估

7. 舒张功能评估

8. TTE指导的床旁决策

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引言

经胸超声心动图(TTE)是ICU病房一种常用的床旁超声检查手段。可用来评估急危重症患者左心室收缩功能、容量情况、是否心包填塞以及识别肺栓塞等。简单的举个例子，腹泻伴寒战高热2天的休克患者，PCT、CRP、白细胞高，考虑感染性休克，既往冠心病、心脏功能差，入院后准备大量补液，假设患者是老年人同时心功能差，我们会担心补液后心脏受不了。这个时候叫急查床旁超声来评估心脏功能不现实，来的太慢。所以床旁超声的作用就来了，可以直接拉超声机器过来看看左室收缩功能如何，看看肺上下BLUE点和PLAPS点有无B线。如果心脏功能可，开始放心的给液体。补液期间可以再次看看肺上情况，如出现B条款，考虑补液过量。

现代化的影像技术已经很大程度避免了无法获取有足够临床价值的图像的情况出现。TTE也可获得足够清晰的图像。研究显示，约95%的重症患者可通过TTE获得诊断信息，同时利用TTE获得的诊断信息改变了几乎40-50%患者的临床治疗。

在2000-2010年的10年间，临床医师越域来越意识到无创影像技术在重症疾病中的潜在价 值，并引起了大家积极热情和专业的实践，但是这个过程缺乏来自组织团体的规范或指导。 虽然在2009年就发布了声明鼓励使用并逐渐规范重症超声心动图，但3年之后才在英国超声心动图协会(BSE)及重症协会(ICS)的联合努力下建立了监管委员会。该委员会设计并颁布了两个用于学习重症超声心动图探查技术的独立流程：

(1)聚焦重症超声心动图(focused intensive care echocardiography，FICE)：用于对需要重症医学介入的ICU或非ICU患者进行现场急救的超声扫描。FICE的认证过程目前由ICS负责。

(2)成人重症超声心动图(adult critical eare echocardogaphy，ACCE)：通过对需要重症医学介入的患者进行完整的超声心动图研究，以获得其心脏结构及血流动力学的信息。由BSE负责。

当然我们不需要去考这个认证，没有必要，在这里提到的主要原因是FICE方案的决策很果断，也很实用。在没有系统了解之前，我自己打超声脑子也是大概这个思路。

FICE方案中提到的5个定性诊断（是or否）：

1. 是否心包填塞？——心包腔内大量液性暗区，需急性穿刺引流；

2. 是否明显的左心衰？——左心室EF值＜50%，或存在室壁运动障碍；

3. 是否容量不足？——左心室M超呈"亲吻征"，下腔静脉小于15mm甚至更窄，呼吸变异度很大；

4. 急性右心衰？——胸骨旁短轴示左室被右室压成D字型，四腔心切面右室容积大于左室；

5. 大量胸水？——所致纵膈移位和低血容量。

FICE实战：

夜班ICU医生被去会诊一名肠系膜缺血后引起重症神经肌病面进行气管插管机械通气数周的27岁男性患者。患者持续续性心动过速, 心率120/分。查体时发现外周血管收缩，同时收缩压只有80mmg。回顾临床参数，主治医生发现这种异常的生理变化已经发展了数天。FICE扫描操作后显示有呈环绕包裹状的大量心包积液和中等量的胸腔积液。

夜班医生确认符合心脏压塞的诊断，进行心包积液穿刺引流后收缩压升高了10mmHg，患者进一步通过经胸腔镜心包引流，在第2天患者的血流动力学恢复正常。

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超声检查方法及4个常用的超声下心脏切面

患者体位：大多数危重病人必须仰卧检查。如果可能，左侧体位将通过将心脏推近胸壁控制设置来改善胸骨旁和心尖视图中的心脏窗口。

探头：相控阵探头，FAST检查时为减少检查时间，可用凸阵探头。