显微神经外科解剖学习的一点个人体会

在神经外科数世纪的不断发展和完善中，解剖是任何手术进步的核心，是手术操作的基石，从Galen到Yasargil的所有前辈都意识到了这一点。显微神经外科时代对显微解剖知识有了更高、更精确的要求。因此，对于所有青年神经外科医师，夯实解剖这一基础就显得尤为重要。

得益于科室领导的支持，笔者有幸于2019年3月-8月在南开大学附属天津市环湖医院跟随佟小光教授学习显微神经外科解剖。以下是个人学习解剖的一点浅见，与大家分享，望各位老师不吝指正。

1. 理论知识储备的重要性：解剖操作前要有足够的知识储备，这样才能做到胸有成竹、有的放矢，不然只能是浪费标本。

2. 致敬经典，阅读文献，学习每个入路的经典人物及其经典文献及贡献、以及经典入路；这就像看金庸的武侠小说，每个高手的绝招和必杀技是什么，他是靠什么技术和理念扬名立万，永垂史册，也即他们如此出名，他们的原创性贡献是什么？每个入路3-5篇左右，半年要读到100-150篇左右的文献；现在大部分医生英语都不错，建议年轻医生阅读原汁原味的英文文献，这样最能领会作者的核心思想和理念。文献不是越多越好，而是读经典文献。何为经典？某一理论、术式、入路在这篇文献被首创提出，并对其核心技术做出了明确阐述。颅底外科经典的解剖文献大部分出自1980-2000年左右。

3. Rhoton颅脑解剖及手术入路是参考书，供有疑问时参考答疑用，而不是从第一页一页一页往后读，一是这样很难坚持读下去，即使读下去收获也甚微。Rhoton教授毕生的心血和付出，为显微解剖的发展做出了卓越贡献，为我们晚辈们留下了伟大遗产和精神财富，他的解剖学成果、图片和书籍，不仅仅是神经外科医师必备的《圣经》，更是被耳鼻喉科及眼科等学科的医师奉为经典。笔者曾于2012年有幸跟随恩师潘亚文教授(时任兰大二院神经外科临床医学中心主任，现任兰大二院副院长)参加美国神经外科医师协会(AANS)年会，在一个早餐会上，Rhoton教授讲解术中保护静脉的重要性，会后与他交流，留下了这张珍贵的照片(图1)。他为人极其和蔼、谦逊，给我留下了深刻的影响。没想到，那次却是最后一次相见，2016年Rhoton教授永远离开了我们，但是，他的精神永远激励我们前行，他的宝贵遗产将指引一辈辈神经外科人探索未知、勇攀高峰。

4. 解剖的过程，一是建立颅内结构的三维立体构架并刻在脑子里，二是练习显微外科技术。“没有坏的标本，只有烂的解剖”。

5. 做出精美的解剖图片固然重要，但再精美，估计也很难和Rhoton教授的相媲美。所以，解剖的过程应该结合和模拟实际的手术入路，包括头位的摆放、显微镜的工作角度，从而模拟真实手术中的视角、手术野、三维立体结构和显露范围。

6. 实践出真知，严格的基本功训练很重要，Practice does not make perfect, only perfect practice makes perfect。

7. 思考、交流、探讨，共同提高。“三人行，必有我师”，学习和解剖操作中遇到的问题，通过和老师、学员的交流和讨论，可进一步提高自己的认识水平。

8. 解剖的每个关键步骤均应留下自己的照片，并应该及时归纳、整理、总结，并定期复习。

9. 生理解剖和病理解剖：生理解剖是基础；试问：如果连生理解剖都不清楚，又怎能明确病理状态下的解剖？先熟悉生理解剖，才能逐步理解病理解剖。

10. 重视对脑血管解剖的学习：脑血管是颅内最为重要的结构之一，也是几乎所有神经外科手术需要面对和处理的问题，脑血管(动脉、静脉、静脉窦)的损伤也是导致患者术中和术后死亡最主要的原因之一。脑的血管结构及其复杂，颅内动脉主干大部分位于颅底，因此，对于颅底外科和脑深部的手术，更要求手术医生对脑血管解剖烂熟于心。在早期，由于介入技术还没有得到广泛应用，很多颅底入路的产生主要被用于解决脑血管病，如夹闭颅内动脉瘤等。

11. 解剖和手术的关系：解剖是Maximize exposure，而手术是Minimize exposure，而暴露是所有手术最为关键的一步。

12. 解剖的顺序也是至关重要。一般应遵循由表及里、自外而内、从前到后、从上到下的原则。手术入路的解剖一般是从前外侧入路开始，如翼点和OZ，在颅骨之外牵涉到面神经的保护，以及为何OZ手术切口要求颧弓下1cm之内？因此，首先需要耐心解剖面神经颅外段的五个分支以及与面颊部三层脂肪垫、腮腺、颧弓、额骨颧突等的关系，特别是面神经颞支的走形及分支分布，从而理解行筋膜间--骨膜下入路的缘由，从而更好地保护面神经及额肌。中线区的入路如基底入路，以及如鞍区/海绵窦、翼腭窝解剖等，如条件允许，需将经颅视角和经鼻视角相结合，比较学习、反复琢磨。

由表及里：解剖过程中，先不要着急打开硬膜，从硬膜外磨除前床突、Kawase三角、Trauntman三角，整个颅底外科主要是围绕硬膜外操作，硬膜外磨除蝶骨大翼、蝶骨小翼、前床突等。硬膜外操作结束后，剪开硬脑膜进行硬膜下的操作，如大脑半球和脑室的解剖，以及最重要的颅内动静脉系统的解剖，以及白质纤维束的解剖等。

从上往下：解剖完头颅部分后，应进行颈部的解剖。包括颈椎后路、前路及侧方的解剖。如椎动脉的走形、CCA分叉处ECA和ICA的走形(模拟CEA)以及寰枢关节松解、Goel技术、C3-C7侧块螺钉植入方法、颈椎前路ACDF及ACCF等。要“物尽其用”，从一个标本上最大程度的获取知识，也是对标本/捐献者最大的致敬和尊重。

13. 自始至终：从标本的固定、修剪开始，灌注动静脉、解剖操作整个过程，亲自操作。在解剖操作时将尸头长时间置于显微镜下时，应适时喷水、保持标本表面湿润，保护标本。从开始正式解剖前的默哀到解剖操作完成的全过程，标本将陪伴你很长时间，如你的“朋友”一般，因此，应保持对标本最大程度的爱惜和保护。

14. 能从实验室获取的知识，尽量避免从病人身上获得。

15. 解剖和手术的异同：解剖不等于手术，手术也不是解剖；解剖不是目的，目的是理解和重复手术和手术中的关键技术，是一种临床前培训。熟悉了解剖知识，并不一定意味着能把手术做好，但是，不熟悉解剖知识，很难把手术做好。

16. 解剖是艰苦的捷径，过程很重要，细节很重要。在解剖过程中，难免因操作失误致血管、神经的损伤和断裂，此时，正好可以练习血管、神经的吻合以及血管搭桥技术。

17. Exposure is everything. 对于大部分手术，暴露才是整个手术的核心，比如：如何暴露岩斜区、如何暴露基底动脉顶端、如何暴露PICA起始部、如何暴露枕骨大孔腹侧、如何暴露眼动脉？这些是手术的关键所在。所有的各种颅底入路的唯一目的，就是如何更好的暴露病灶，并且使位于深部的病变通过各种入路和组合技术的应用变成一个凸面病变。充分的暴露可以保证手术的安全，相反，如果暴露不佳，手术可能会变得异常艰难并相当危险。如：动脉瘤夹闭手术中，因对瘤颈暴露不佳，强行上动脉瘤夹，可能导致穿通/正常血管误夹、甚至动脉瘤术中破裂、动脉撕裂等。再如，因对解剖知识的欠缺，术中对肿瘤周围血管、神经显示欠佳，最后只能采用所谓的Trans-tumor approach切除肿瘤。

18. 重视显微血管吻合训练：显微血管吻合及血运重建技术不仅可以很好的用于复杂的难以夹闭的动脉瘤的处理，同时，也是颅底外科的重要技术。颅底手术中，不慎损伤、撕裂动脉或肿瘤将动脉壁侵蚀破坏导致大出血如何处理？答曰：缝合。不慎将动脉及主要分支切断导致大出血如何处理？答曰：搭桥及血运重建。血管吻合技术的训练需循序渐进：在高倍显微镜下，可按以下流程予以缝合训练：橡胶手套--塑料管--PICC管--鸡翅血管--大鼠动脉缝合。在这一过程中，前期基本功的训练非常重要，不然，只会无谓地牺牲实验动物。

19. 终身学习：“活到老，学到老”。解剖学习是一个持续的、反复的过程，需要不断将解剖知识、理论知识和手术中的实践相结合，不断完善自己的认识和解剖架构。像Fukushima这样的大师，解剖知识丰富、手术技艺精湛的大师，他本人每年都会用3-4个尸头进行练习，来进一步完善和提高自己对解剖知识和手术入路的理解。因此，他本人建议，年轻医师每年应进行1-2个尸头的解剖操作和训练。

20. 通过耐心、细致的解剖操作，锻造“工匠精神”。

21. 尊敬、爱惜标本。所有的标本都来之不易，在半年或更长的时间里，陪伴你时间最久的就是你的标本(大体老师)，因此，一定要格外爱惜标本。实验室所学的全部知识都来自于我们的大体老师(标本)，因此，我们最应该感谢的是标本的捐献者。我们应该一起鞠躬致敬，不辜负捐献者的圣意，学有所成，回报患者。

    解剖学习是非常枯燥和漫长的过程，闻着福尔马林和尸头的味道。但把解剖知识转化为手术知识和实践则需要的时间更长。但，学习解剖的过程又是很有意思的过程。

了解大师的生平，如Rhoton, Yasargil, Spetzler, Fukushima, Al-Mefty, Sekhar, Martin, Dolenc, Kawase, Fisch, Diaz Day, Hakuba, Drake, Fischer, Galen, Poppen, Krause, Parkinson, Sammi，Juha, Lawton。了解他们的经典贡献，对于我们了解神经外科和颅底外科的发展和各种理念及技术的提出、进步和完善具有非常重要的意义。如Yasargil对脑池和蛛网膜的手术解剖的阐述，非常之经典，对手术的认识有极其重要的意义，正如我科科主任张新定教授所言，乃是“基础的基础，经典中经典；江河之源流，高山之巅峰”。通过解剖的学习和训练，对于之前陌生的一些概念有了进一步的认识，如Morcos技术、Fukushima bypass, Macarty孔，Grubers韧带，Rosenmuller管，Trolard&Ranoldo静脉、岩舌韧带等。对于以前一些模糊的概念和疑问有了更清晰的认识：如OZ什么情况下需要断颧弓、什么情况下需要卸去眼眶；硬膜外磨除前床突还是硬膜下磨除前床突；翼点入路最远能达到哪里？Dolenc入路最多能显露到什么结构？Dolenc入路的三个核心技术是什么？

在日复一日不断的解剖和练习过程中，在反复阅读文献和解剖书籍的过程中，将颅内的各个结构的三维空间解剖关系刻在自己脑子里。遇到重大的、高难度的手术，除了复习相关的理论知识和观看相关的手术视频外，应该提前在尸头上操作进行模拟练习，以进一步提高手术的安全性。

解剖的过程是一个练基本功的过程，这个过程是单调的、乏味的、甚至是枯燥的。像Rhoton教授、佟小光老师这样能多年潜下心来做解剖并进行解剖培训的神经外科医生有多少？在此，向所有坚持和重视解剖学习和培训的老师们致敬。

我最早参加神经解剖培训是2011年在纽约州布法罗大学医学院举办的解剖培训，只可惜，那时候基础太差，理解不够深刻。欧美国家的显微解剖训练由来已久，随着国内各大医院(特别是大型三甲教学医院)对这项工作的重视，相信不久的将来，国内的神经解剖显微实验室会如雨后春笋般不断涌现。显微解剖培训必定会越来越受到重视，建议每个年轻医生至少花半年的时间用于显微解剖培训，包括颅底解剖、血管解剖、内镜解剖及显微血管吻合等。并且不断将解剖知识与临床手术知识结合、融合并内化为自己的知识和技能。在实验室花半年时间，掌握70%的解剖知识，为患者服务三十年。

显微解剖实验室至于一家大的神经外科中心极其重要，其就像训练场至于足球俱乐部一样。一家大的神经外科中心和医院如若没有显微解剖实验室，就如一家豪门足球俱乐部没有自己的足球训练场一样。我科潘亚文、张新定等教授都非常重视青年医师显微解剖和基本功的训练，潘亚文教授更是早年在读博期间曾接受系统的显微解剖操作和培训。我科现在已拥有条件非常完备的神经内镜培训中心，期待在不久的将来，在领导们的重视和努力下，显微解剖实验室早日落成，为青年医师的培养夯实基础。

亨利.马什在《生命的抉择》一书中曾经写到：每个神经外科医生的心底都有一块墓地，那里安放着那些因为手术而永远未能苏醒的患者。我们终其一生，实验室训练--理论学习--临床实践，不断重复、不断训练、不断努力的目的，就是为了让自己内心的墓地里面这样的病人少一点、再少一点。

为了致敬和缅怀Rhoton教授，还是以他的话语作为本文的结束语。We study microsurgical anatomy to make what is a delicate, fateful awesome experience for our patients more accurate, gentle and safe.