【甲状腺】实验室指标参考，有价值否？（穿刺病理+手术病理）

Part 1

患者女，43Y，既往检查超声提示双甲结节，半年前体检中心检测发现降钙素31.89pg/ml （参考值＜6pg/ml）

本次就诊，本人采集、检查：

患者检查前提供降钙素信息，转告外科医师意见【留意下甲状腺情况】

超声检查，双侧结节，未见明显恶性表现结节，最后不得不把目光锁定在这个结节：

长轴面：

短轴面：

结节位于右叶，tip：血流看起来比较丰富，是本人重点观察后，调高彩色增益获得，普通模式下血流程度一般

关于患者提供的信息，这个结节你如何考虑？欢迎发表意见。

Part 2

患者后续做了穿刺细胞学检查，且不论这个细胞学结果是否准确，先来看看病理结果：

穿刺结果：右甲肿块，倾向滤泡型腺瘤。欢迎继续讨论，后续继续随访。

Part 3

谈谈这个病例的就诊过程与思路：

1 患者检查前提供血降钙素升高的讯息。

2 降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（或称C细胞）分泌，但血降钙素值容易受多方面影响，尽管有甲状腺来源的指向性，但仍需检查明确，尤其需要警惕的是甲状腺滤泡旁细胞发生的髓样Ca。

3 检查过程中未发现明显具有可疑征象的结节，当然，主要注意是否有可疑髓样Ca的结节。

4 静态图仁者见仁智者见智，就检查者而言，唯一值得留心的这个右叶结节，表现为规则、实性低回声，似乎勉强算的上有点可疑，并不存在个别站友所提的不规则的特点。

那么它值得怀疑吗？或者值得高度怀疑吗？

当然它算不上高度风险的结节，ACR的评估标准存在特异性强但敏感性较差的特点，如果实性低回声（4分）都值得划入ACR TI-RADS 4类，那么显然不适用于本国情，因为ACR的TI-RADS 4类的风险也不过才5-20%，穿刺指征需≥1.5cm，处理意见比较保守。但在国内这样的诊断容易引起争议，因为若以此为标准，势必检出大量良性结节，患者可能会接受许多不必要的FNA。

所以没错，这个结节如果放在普通的病例里，本人与部分患者的检查意见相一致，考虑良性结节，Kwak TI-RADS 3类。但特殊之处在于患者存在降钙素升高的情况下，尽管两者存在相关性，但又不能明确密切相关，所以给出的分类是4a类，需要进一步的检查比较合适。

5 随后患者接受穿刺FNA，但细胞学结果提示（右甲肿块，倾向滤泡型腺瘤），似乎没有MTC的证据。这里值得一提的是，FNA是可以诊断髓样Ca，因为它的细胞学形态特殊，与PTC并不相同，而穿刺标本也可以行降钙素及CEA检查，具有较高敏感性与特异性。遗憾的是，本例FNA并没有检测标本的CEA与降钙素。

6 原本以为结果到此为止，但没有想到患者最后做了手术。翻阅病案记录，患者第二次随访降钙素仍然未下降，经过多学科讨论评估后，患者行手术治疗，病理结果如下：

证实为MTC。

可以说整个过程是非常规范的。血降钙素在内环境容易受到影响，是否真实升高需要通过动态随访观察明确。而明确的降钙素升高与甲状腺又存在密切关系。超声检查检出甲状腺内值得怀疑的可疑结节，尽管它FNA的结果是（-），但不得不说FNA作为细胞学检查，它是存在一定的假阴性，与结节大小又密切相关，本例MTC结节较小，一定程度上也影响了取材的精确性。