肾移植术后管理之（二）

不知不觉中，小灰灰已跟肾移植术后病房的医生们朝夕相处7天了，也跟自己体内的新肾相处14天了，最近一次复查的血肌酐只有98umol/L（参考范围：男性＜110umol/L，女性＜100umol/L），每天的尿量在2000-2500ml之间，伤口恢复良好，已经拆线了。

今天教授查房，告诉小灰灰可以开始口服复方磺胺甲噁唑片 1片 每天一次，预防肾移植后卡氏肺孢子虫感染。签署了磺胺用药同意书及了解相关用药风险后，今天开始小灰灰的用药记录本上有多了一员------复方磺胺甲噁唑片（持续服用6-9个月）。

教授查房结束后，管床的小大夫又跑过来反复叮嘱在使用复方磺胺甲噁唑期间，要大量喝水，保证每天尿量在2500-3000ml，可以同时口服碳酸氢钠1g 一天三次碱化尿量。每周监测尿常规，尿PH值维持在6.3-6.8之间。此外再叮嘱免疫抑制剂血药浓度复查时间。

目前肾移植术后常用三联抗排斥药物为：MMF+一种 CNI+强的松。所有的免疫抑制剂服用频次都是 q12h，早晚服药时间要对齐，目前他克莫司胶囊可以 qd 服用。

吗替麦考酚酯（MMF），吸收后迅速转化为吗替麦考酚酸，也称霉酚酸（MPA），发挥其药理作用，所以我们查血药浓度为MPA浓度。赛可平（国产）/晓悉（进口）血药浓度时间包括0h 谷浓度（一定要谨记是未服药时，血药浓度最低时）、服药后 0.5h、服药后 2h、服药后 4h 的药物浓度，计算药时曲线下面积。米芙(Myfortic)为麦考酚酸钠肠溶片，血药浓度时间稍有差别：（为 0h、服药后1.5h、服药后4h、服药后6h）。MPA 药物浓度受影响的因素很少，如无剂量调整，浓度稳定后，术后半年内1月一查即可；术后半年到 1 年内，浓度稳定可 2-3 月一查；术后 1 年可 3-6 月一查。曲线下面积范围（MPA-AUC）常为 50-70mg·h/L。术后早期、体型肥胖、青壮年、配型点数少等需要较强免疫抑制的患者，浓度需接近70 mg·h/L，反之可以适当下调至50 mg·h/L。

2、CNI类药物：1）他克莫司（FK506）：包括他克莫司胶囊及他克莫司缓释胶囊，监测的是FK506谷浓度（服药前半小时为血药浓度最低时）。2）环孢霉素：血药浓度为CSA谷浓度（服药前半小时为血药浓度最低时）。CNI 类药物的浓度受很多药物的影响，在调药初期建议每周一查。FK506 浓度，术后早期： 6-8ng/ml，在接近8 ng/ml为宜；术后半年到一年，可逐渐调低至6ng/ml左右。一般来说，亲属肾配的不好，FK 浓度最低不能低于6ng/ml，而亲属肾配的好，半年或一年时，建议浓度在 5-7ng/ml。环孢霉素谷浓度为 80-120ng/ml之间。

五酯胶囊、合心爽、伏立康唑等可提升 CNI 类药物浓度。五酯胶囊和合心爽被用作 CNI 类药物的提升血药浓度的辅助用药。通常来说，加用伏立康唑后，需要把原有的 CNI 类药物及其辅助药物总数量调整为 1/4-1/6，比如：如果小灰灰因真菌感染需使用伏立康唑，加药之前他克莫司为3+3/粒，五酯胶囊为 2+2/粒，CNI 类药物加辅助药物共 10 粒，加用伏立康唑后，需要调整为 2 粒，可单独服用他克莫司1+1/粒。

利福平、苯巴比妥、卡马西平、巴比妥钠等药物则促进其代谢，降低其血药浓度。如果使用了利福平等抗结核的加快药物代谢的药物，则需要酌情加量免疫抑制剂。

免疫抑制剂在加用或调整计量后3-5天血药浓度趋于稳定，可以开始监测血药浓度。需要注意的是，不同年龄、不同体型、不同供肾来源、不同配型点数（配6个点或更少的点）、不同种族，其血药浓度合适的具体数值是不同的。如果在随访过程中，患者免疫抑制剂浓度一直相对稳定，近期又无剂量的调整或其他辅助药物的调整，偶尔查的浓度有升高或降低且幅度不大，考虑是检查误差，可考虑择期复查。

备注：免疫抑制药物的调整需根据患者的具体情况，并建议患者相对固定一位随访医生。

小灰灰可以不用知道怎么调整免疫抑制剂，但是一定要知道什么时候到医院复查。

下午小灰灰复查了移植肾彩超，都棒棒哒。小大夫高兴的通知小灰灰近期可以考虑出院了哦，但是肾移植术后半年建议在医院附近居住，方便随访。

至此，小灰灰肾移植旅程完满结束。但肾移植术后之路漫漫，未来还有很多挑战等着他呢，加油哦！