慢性病规范管理（健康管理课作业，医学生瞎写的）

慢性病规范管理文献综述

【摘要】​​慢性病目前已经是全球人类需要共同正视的问题，并且随着目前经济快速的发展随之带来的影响也在逐步扩大，患病率、死亡率逐年升高，所带来的的一系列经济社会问题也在不断加剧。本文通过对国内外慢性病管理进行了综述，明确了慢性病规范管理的定义和对象，对国内外慢性病规范管理的现状和方法进行了整理，同时对常见的慢性病管理进行了分类罗列。

【关键词】​慢性病；规范管理；综述

随着经济的不断发展，慢性病在我国发病、死亡以及致残率逐年增高【1】。据相关统计调查表明:2012年全球死亡人数高达5600万人，其中慢性病人数约3600万人;并且预计2030年死于慢性疾病的患者将会增加至5200万人，给全球经济带来严重的疾病负担，慢性病己成为世界性的公共卫生问题【2】。高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、贫血等慢性疾病已成为影响现在百姓健康的主要疾病，给个人、家庭和社会造成了巨大的经济负担和生理心理上的巨大压力，对社区慢性病进行规范管理显得尤为重要。慢性病的控制与预防己成为全球的焦点，世界卫生组织呼吁全世界采取简单的控制措施来控制慢性病危险因素，这样可以使非正常的死亡下降为原来的三分之二，而且建议建立专门针对慢性病人需求的健康系统能够在仅剩的三分之一基础上再减少一半【3】。

1.慢性病及慢性病规范管理的概念

慢性病又称非传染性疾病，不会在人与人之间传播。这类疾病的病程较长，并且通常情况下病程发展缓慢。慢性病的四种主要类型为心血管疾病（如xz发作及中风）、癌症、慢性呼吸系统疾病(比如慢性阻塞性肺部疾病和哮喘)以及糖尿病【4】。 慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者tg全而、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式【5】。其特点是以人群为基础，以生物一心理一社会医学模式为出发点，把消除危险因素作为管理的首要任务，同时重视疾病的临床治疗、康复锻炼、并发症的预防及治疗【6】，系统全面的为慢性病患者tg所需要的卫生服务。在今后慢性病的管理将成为全球卫生经济提高的重要环节和的话题。但由于目前国内外管理现状不容乐观，所产生的的医疗费用增长速度已经远远超过了当地居民的承受范围，造成的社会压力也在逐年增加，建立开展高效有序的慢性病管理工作十分有必要。

2.慢性病管理的对象

慢性病管理的对象分为以下3个方面：（1）慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危险因素、病程、合并症、并发症等；（2）慢性病患者对其自身疾病的认识程度，患者在患病后的心理变化及生活、行为方式；（3）慢性病患者所处社会环境：生活环境、工作环境、群体环境、社区卫生服务中心环境、所处的社会地位【7】。

3.慢性病管理的主要方法及现状

3.1.国内慢性病管理现状

我国居民慢性病状况不容乐观，反映在两个方面：一是在慢性病的重点病患方而，从2002-2012年这十年来，我国的癌症犯病率和全国18岁及以上成人高血压患病率呈上升趋势；二是关于慢性病危险因素情况让人担忧，我国慢性病有关的危险因素水平持续增加，导致高血压、糖尿病、xz病、脑卒中、肿瘤、慢性阻塞性肺病等慢性病患病率持续增加【4】。吸烟、饮酒、缺乏运动、精神压力过大和高盐高脂饮食是慢性病发生、发展的主要危险因素。我国有慢性病危险因素者超过5亿人，现有确诊病例2.6亿人，死亡人数占总死亡人数85%，同时由于慢性病具有病程长、资料难的特点，往往多为终身疾病，导致慢性病所消耗费用较多，给社会带来沉重的负担，我国慢性病负担占总疾病负担的70%以上。

我国目前慢性病管理防治工作欠佳，原因很大程度上是不重视，处理不及时，造成了处理时难度大，时间长，基数大，十分不利于资源的最优化配置和管理，进一步使得很多的医疗卫生资源没有得到最好的利用，形成了很多的浪费，加大了社会以及医疗体系中的负担，从而进一步会迫使其出现处理不及时的情况，进入一个恶性循环。目前我国社区医疗系统技术薄弱、基层全科医生诊疗能力有限，综合性三级甲等医院专科医生诊治慢性病患者后，患者回到社区，无法完成后期管理，所以慢性病管理单纯依靠社区并不能达到很好的效果，仍需依托综合性三级甲等医院参与【8】。大型的三甲医院以及一些省市级的综合性医院拥有庞大专业的医疗团队，科室划分细致，专业领域中有杰出的表现，他们对于疾病的管理和治疗是做的比较突出的，但是对于一个病人的管理和治疗往往不及一些社区全科医生，在慢性病的管理上尤其突出。对于慢性病患者，由于其存在疾病本身的特殊性，管理的对象不应该是着眼于疾病，而是患者以及其周围的危险因素。在这个前提之下社区的慢性病管理必然是关键所在，加之近年来国内社区卫生服务机构的发展，我国慢性病管理有了很多的提升和改进。

以社区为服务对象的慢性病管理模型有:全科团队管理模式;“4CH8”模式;知己健康管理模式。一是全科团队管理模式中的社区全科团队。其是由全科医生、社区护士、公共卫生医师组成的为社区居民开展全天、连续性服务的健康管理团队。【9】二是“4CH8”模式。其是指对于疾病发生的危险因素实行有效的控制管理，以健康/亚健康人群为中心，是解决群众看病难、看病贵的最有效措施。“4C”，是指社区诊断和建立档案、健康风险评估、社区健康风险干预、管理效果评价;“4H”，是指慢性病、老人、妇女、儿童4个健康家园;"8”是指社会学、生物学、心理学、睡眠、眼保健、膳食、体质量和体制模块。【10】三是知己健康管理模式。该模式显示健康管理是一个不断地循环的过程，通过促进健康一评价一干预这一循环的运行逐步解决出现的问题。该模式能够提高对于慢性病危险因素的检出效率和成本效益。【11】2013年代宝珍根据国情创新性的提出了基于农村保障猪肚的慢性病管理理论框架，这个模型不同于很多国际上的一些模型，但是与ICCC模型有很多的共同之处，从不同的角度来探讨了慢性病管理。罗茂秋提出的全程动态综合防控管理，建立和完善慢性病防控工作体系，采取以二级综合医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三级全程联动模式，建立“慢性病防控示范区”，对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等慢性疾病开展了疾病动态综合监测、患者全程系统管理、高危人群监测及防治干预【12】。

在21世纪信息化加速发展的大背景之下，我国学者提出了基于电子健康档案的慢性病管理模式，慢性病信息化管理模式可以有效整合医疗资源，实现慢性病防治的科学管理，可以动态观察个体和群体的相关健康问题，定时评估，及时发现问题并采取措施干预和控制，效果明显，可以有效提高慢性病管理工作效率【13】。对于基层社区应用移动医疗D2C模式在高血压、糖尿病等的管理中取得显著的管理效果，且容易被大众接受，但是对于戒烟限酒行为未得到明显改善【14】。也有很多学者对探究在我国的国情之下尝试西方模式，对家庭医生签约“个性包”服务对提高慢性病规范管理的效果进行了分析，得出对社区慢性病患者落实家庭医生签约“个性包”服务，可明显提高慢性病规范管理率【15】。

综上，我国慢性病管理在现阶段已经得到较高的提升与完善，但是由于国民预防意识薄弱，zf缺乏相应的政策与改善方案，加上我国是发展中国家，人口基数大，系统开展防治工作，难度较大。但是目前随着全**识的提高和国家的重视，慢性病管理呈现较好的增长事态。

3.2.国外慢性病管理进展

20世纪50年代，世界卫生组织(WHO)率先提出构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念，按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级。国外如英国、德国、荷兰等主要发达国家建立起了良好的医疗机构分工协作机制，各级医疗机构分工协作良好，初级卫生保健和专科医疗服务tg之间的界限清晰，病人流向合理【16】。患者病情发展的不同阶段由不同的机构为患者tg相应的护理和服务。患者在疾病预防、治疗、康复、长期护理、健康管理及临终关怀等方面享受的服务均是连续而整合的，取得了良好的慢性病管理效果【17】。

国外的慢性病管理已经形成了一系列比较完整的的框架，其中应用最为广泛的就是CCM模型（Chronic Care Model）以及Glasgow提出的CCM模型扩展版，CCM模型注重以患者为中心同时又及时有效、协调连续、安全有效的循环管理理念。总结出慢性病管理在积极的政策环境和社区环境以及完备的卫生医疗服务体系的前提下，以四种要素为重点:患者自我管理支持、医疗服务tg系统支持、决策系统支持与临床信息系统支持【4】。这种模式不仅提高了人口的健康水平，提高了人群的生活质量，还使得医疗资源得到了最合理和最有效的利用。除了CCM模型，很多国家由于自身国情的限制，提出了ICCC模型。这种模式更适合中低收入的发展中国家。ICCC模型基于一系列指导原则，每个指导原则都是ICCC的宏观层而(政策、中观层而(医疗服务组织和社区)、微观层而(患者互动)三个层而的基础【18】。ICCC框架3个层面相互影响。微观层面的患者及家庭、卫生保健工作组和社区伙伴需要共同努力才能使慢性病防治取得积极的结果。微观层面的三要素离不开中观层面卫生保健组织以及社区的影响和支持。同时，宏观层面积极的政策环境促使社区和卫生保健组织能够协助慢性病患者及其家庭，同时也受到这两者的影响【19】。除此之外还有CDSMP于20世纪90年代由关国斯坦福大学患者教育研究中心的学者Kate Lorig研发提出，随后在澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。

4.常见的慢性病管理

4.1心血管系统——原发性高血压

高血压是典型的生活方式疾病，其有效的控制必须依赖于中国高血压防治指南在社区慢性病健康管理中的的真正应用落实。基于中国高血压防治指南的社区慢性病健康管理，才能执行好坚持预防为主、防治结合的慢性病方针，从而控制危险因素、早诊早治和对病人规范化管理，以提高基层社区的高血压知晓率、治疗率及控制率，最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡危险，有效提高生活质量，减轻病人、家庭、社会的负担。

秦维章等【20】通过抽样方法(问卷调查、专题讨论)调查玄武区十家社区卫生服务中心慢性病管理中高血压防治指南应用情况。得出如下结论：1、高血压病人在社区需要应用中国高血压防治指南进行慢性病管理;2、慢性病管理人员素养与技能偏低、主动性不足影响其应用指南进行管理;3、社区高血压病人文化程度与理解力偏低、非契约管理为主影响其接受管理;4、社区慢性病管理中运用高血压防治指南的情况不容乐观，并提出自己的建议:(1)明确zf职能，主管疾病控制部门应采取积极政策与措施来加强培训与指导;(2)完善社区慢性病管理团队构成，提高管理成员素质;(3)深入完善慢性病管理服务内容，推行家庭医生签约服务;(4)重视漫性病管理效果评价，依托指南体现管理效能及管理人员的价值。刘宇婷团队对社区高血压规范化管理进行了研究，明确了社区高血压规范化管理的内涵、内容及具体方法，对于研究的地区进行了总结，也提出了通过建立全科服务团队、实施网格化管理、高血压流程管理、适时随访、个性化服务、特殊人群健康管理、健康教育兼顾人群和个体、应用信息管理技术及坚持效果评价九个规范化管理环节，可以有效提高社区高血压管理的效果。与传统的高血压社区管理方法比较，高血压规范化管理更加完善、更加系统，不仅能有效缓解日益增多的社区高血压患者，同时还能在社区全科医生较为匮乏的我国提高全科医生的工作效率，使社区高血压管理向着更加系统的方向发展【21】。刘卫民团队【22】和张晓娟团队【23】对高血压社区管理予以干预后，均得出强化社区综合性康复管理治疗PH，能够显著提高病人高血压知晓率、用药依从性，提高血压控制疗效，值得在临床上推广。

4.2代谢和营养——糖尿病

糖尿病(Diabetes Mellius,DM)是以高血糖为主要标志的内分泌代谢性疾病，主要由遗传因素、环境和行为等多种致病因子所导致。近20年来，我国糖尿病的患病率迅速增长。2010年，我国糖尿病患者人数超过9200万，已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。因糖尿病病程长、并发症多、致残率高等原因，给个人、家庭和国家带来极大的负担，已成为重要的公共卫生问题。但是在我国的社区中，糖尿病社区管理工作还处于起步状态，缺乏一套行之有效的管理模式，但是各个地区的一些社区都在各地zf要求的基础上自行摸索不同的管理模式。

刘颖等【24】通过对进行规范化社区管理的糖尿病患者和为进行规范化管理的糖尿病患者的信息资料以及整理，同时对周边社区进行调查，发现糖尿病社区规范化管理对保持高的标准随访率、增加血糖控制达标率、降低平均空腹血糖值、减少并发症的发生有效。血糖控制达标率在干预1年半以后开始出现明显效果;平均空腹血糖值在干预3年后开始出现明显效果。糖尿病社区规范化管理模式推广应用1年后，推广社区在团队建设、发现糖尿病患者的人数和管理的人数、居民慢性病知识知晓率、居民对社区卫生服务工作的满意度方面较前改善，糖尿病的管理率和控制率整体变化不大。研究结果显示糖尿病社区规范化管理模式对控制患者的疾病、减少疾病的并发症方面有一定的促进作用。但是近现代对于糖尿病的社区管理总体国内还是比较薄弱的，谢珺等【25】通过对各地具有特色的糖尿病管理模式和机制进行了案例研究，深入了解糖尿病管理的具体模式、工作机制和支持系统等情况，发现中国基层糖尿病防治网络体系基本建立，总体上表现为基层卫生服务机，构糖尿病防治能力不足，但从人力资源、硬件配套和投入经费等方面比较，显示出城市糖尿病防治能力要强于农村；部分管理层对糖尿病防治的重视程度不够，影响了基层卫生服务机构糖尿病防治能力的提升；基层卫生人才队伍整体素质不高，糖尿病防治与管理的专业知识医乏，因此表现为对糖尿病的防治和管理力不从心；针对基层卫生服务机构糖尿病知识和技能的培训工作滞后，影响了医务人员防治水平的提升；糖尿病没有专项的防治经费，现有的防治工作经费主要来自公共卫生经费，而且数额很少，对糖尿病防治工作支持力度有限；基层糖尿病管理的信息系统建设呈现不均衡态势，但城市要好于农村；居民健康意识较差，对糖尿病防治工作参与度和配合度不强，成为糖尿病防治工作要解决一个问题。

4.3脑血管系统——脑卒中

脑卒中是威胁人类生命和健康的常见病和多发病，是社区康复的重要内容。脑卒中作为临床常见的脑血管疾病，因其治疗后还是会伴有不同程度的后遗症存在，所以极不利于保证生活质量。以往护理经验当中，只是注重在社区内的康复护理治疗，忽视了家庭的重要性，反而是在社区外长时问的恢复期当中，若得不到有效的康复指导，更是会严重影响到患者功能恢复【26】。脑卒中患者后期仍需要大量维持性甚至终身性康复治疗，这样才有利于巩固和发展患者在医院内康复治疗的效果，否则可能使己取得的疗效减退或者功能障碍加重，导致卒中复发，并发症及病死率增加【27】。但是长期的住院治疗也是不利于患者的康复，因此将恢复期的脑卒中患者纳入慢性病管理十分有必要。且广泛文献表明，实施脑卒中患者的慢性病管理模式，加强对脑卒中患者康复护理训练及健康教育，有效的提高了患者的功能恢复，同时也能缩短患者的治疗时间，减少并发症，降低死亡率，提高治愈率【28】。

4.4呼吸系统——慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)具有高发病率，高死亡率，高致残率的特点。据报道，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担排名第5位、死因第3位的疾病【29】。针对COPD的管理目前除了常规的医院治疗外，在规范化管理上主要有三个方向，分别是自我管理，家庭途径以及中医综合管理。通过综合康复训练不仅能改善疾病对生活的影响，而且自我管理行为维持在较好的水平，提高了患者的自我效能，康复训练的依从性也明显提高。蒋胜华等【30】从慢性病自我管理、自我效能的角度，肯定的评价中

重度稳定期慢阻肺进行综合性肺康复的价值。患者在此过程中，提高了对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，认识到自我管理的重要性，并积极地参与到疾病管理中来。彭程和张清【31】通过2轮专家咨询构建COPD慢性病管理家庭路径，咨询结果可靠，2轮专家咨询的问卷有效回收率均为100 %，权威系数为0. 85，判断系数为0. 93，熟悉系数为0. 76，最终确定COPD慢性病管理家庭路径，包括一级指标6项(评估、计划、实施、评价、变异、反馈)，二级指标21项，三级指标53项;指标协调系数分别为0. 14,0. 08 ,0. 09，三级指标专家意见协调性有统计学意义(P<0.05)。所构建的路径科学、合理，能够为COPD的家庭管理tg依据。除此之外，中医综合管理可改善患者远动能力、降低SGRQ中的疾病影响，降低急性加重发生率，减少相关医疗费用的支出，具有一定的推广应用前景。而对肺功能、SGRQ总分、CAT评分、mMRC等方面无明显影响【32】。

4.5消化系统——消化性溃疡、慢性胃炎

消化性溃疡以及慢性胃炎也是较为多发的慢性疾病，由于该疾病治疗周期较长、易复发，因此，采取有效管理措施的意义重大，有助于提高疗效和预后管理。临床上很多的消化系统疾病往往和幽门螺旋杆菌有关，尤其是慢性病，因此有学者通过从Hp入手，通过一系列调查分析、质性研究及健康教育对Hp感染患者进行了一体化的健康管理，证实该方法是可行的、有效的，它能有效地提高Hp感染患者的生活质量，可明显提高患者Hp相关知识知晓率、服药依从性、健康教育满意度，取得较满意的结果【33】。Hp感染与生活方式密切相关，单纯的靠医院、医生药物治疗不能真正达到根治的目标，这一点已经受到广大医护人员和专家的重视。Hp感染的治疗不仅需要医院的治疗和宣教，更依靠患者的良好自我管理。

为探讨医院-社区-家庭一体化管理在胃溃疡患者康复中的应用效果。沈聪团队于2012年6月-2014年6月选择住院治疗的慢性胃溃疡患者250例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各125例。出院后,对照组采取常规的随访模式,观察组采取医院-社区-家庭-体化管理。比较两组患者出院时和出院第12周的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评分。结果出院后第12周,观察组SAS评分为(45.3±10.2)分,SDS评分为(44.1±9.9)分,均低于对照组,差异有统计学意义(t值分别为3.857,3.991;P<0.01);观察组GQOLI-74总分为(265.0±23.6)分,对照组为(252.9±23.1)分,差异有统计学意义(t=4.097,P<0.01)【34】。由此可知，在慢性胃溃疡患者的康复过程中采用医院-社区-家庭一体化管理模式能缓解患者的焦虑和抑郁情绪,有利于疾病康复,值得临床推广。系统教育于消化系统患者护理管理（尤其是胃溃疡疾病）中，效果良好，可提高患者满意度，改善患者生活质量，提高临床医护质量【35】。

慢性胃炎（CG）是消化内科常见的疾病之一，其患病率也在逐年升高。中医治疗慢性胃炎有其显著的优势。中医理论知道下的健康管理，即中医健康管理针对患者的健康状态和疾病风险评估，为其tg指导。吴敏和林雪娟【36】以整体观念为指导思想，以“整体、动态、个性化”为理念，从采集三观信息，建立个人档；辨识健康状态，预测疾病风险；综合评估分析，tg健康指导;反馈干预效果，实时调整方案四个方面阐述了面向胃炎的中医健康管理模式，为慢性病的中医健康管理tg了新的思路。

4.6血液系统——慢性贫血

慢性贫血的目前的护理干预方法主要是分为三种，首先是需要保持乐观的情绪，长期的精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪会使大脑皮层兴奋和抑制过程出现平衡失调；其次是生活节制，注意休息、劳逸结合、生活规律有序；第三是需要有合理地膳食。这三点这是对于慢性贫血的健康管理，因此社区慢病管理规范化和普及显得尤为重要，也是目前比较可信度方案，与此同时更需要注意个人健康管理，总体上提高自身的健康管理意识。

4.7颈椎病

随着最近社会的发展，人民的生活和工作模式发生了巨大变化，颈椎病近几年发病率逐渐趋于年轻化，大多数颈椎病在门诊治疗，社区卫生中心开展医疗体操，对于神经根型的颈椎病疗效显著。患者通过全身或局部医疗体操来锻炼颈部肌肉，加强颈椎稳定性【37】。刘杰等【38】,将100例颈椎病患者随机分组予以常规康复指导和社区医生综合性规范化康复治疗，结果半年后随访，社区医生规范化康复治疗的观察组患者康复率86.2%明显高于对照组65.7%（P<0.05,X2=5.73）。得出结论，颈椎病患者通过社区医生的专业规范化康复指导，对康复具有重要意义。

5.总结

丰富的改革经验和宽松的政治环境有利于分工协作的开展，医疗机构的合理分工是协作的前提和根本，统一的协作管理部门是重要促进条件，要想实现医疗机构的分工协作，必须要正确发挥zf和医保的动力作用，以签约服务为基础的全科医生团队式服务是实现全专结合的有效路径，目前医疗机构分工协作面临的最大挑战是利益协调机制不健全。对此加大zf指导，扩大紧密型区域医疗服务协同实施范围以及积极完善利益分配机制，激发医疗机构协作医院显得尤为重要，同时有计划有目的地尝试更多种类的慢性病规范管理模型，例如家庭医生制度、中医健康管理理念、自我管理意识和以社区为主导的管理模型。第一，尽可能的宣传和普及家庭医生签约模式，同时加快相关配套制度政策的推行。第二，在针对慢性病的规范管理时，需要考虑结合祖国医学的优势，将中医相关有所帮助和改善的理论思想揉入管理模式框架，最大限度和广度的达到管理目的。第三，国内外大量研究证实，患者知识水平的提高对疾病的控制有着积极的作用，基本的疾病知识是患者进行有效的自我管理基础，健康管理可以使患者掌握正确的健康知识，改变不健康的生活习惯，实现患者参与疾病的自我管理，提高治疗的依从性和满意度。第四，进一步明确乡镇卫生院的公共卫生职能定位，提高其对包括慢性病管理在内的公共卫生任务的重视，将有助于慢性病管理在不同地区的协调发展。以及需要加强医疗卫生信息化建设，从繁琐复杂到简单高效，实现医患双赢的共同目标。

参考文献

【1】陈瑾，倪朝民，陈进，等。社区康复对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响.中国康复医学杂志，2008,23(4):322~324.

【2】杨坚，乔雷，朱琪，等。个体化主动康复刘脑卒中偏瘫患者运动功能和日常生活活动能力的影响。中国康复医学杂志，2007,22(6);514~517.

【3】WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014[R].Switzerland: WHO，2014.

【4】黄明安,陈钰.慢性病管理研究进程的文献综述[J]。当代经济,2017(16):142-144.

【5】梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J]。中国社区医师：医学专业，2011, 13 (4):211一212.

【6】Fao LP, Xie L, Liu XP, et al. Review of chronic diseases management in community [J].Chinese Health Service Mangement,2006, 22(7):427一429. (in Chinese)陶利平，谢莉，刘晓平，等.社区慢性病管理实践的文献综述 [J] . 中国卫生事业管理，2006, 22 (7) : 427 -429.

【7】王荣英,贺振银,赵稳稳,王雅依,张敏,孙萌萌.慢性病管理研究进展[J].中国全科医学,2016,19(17):1989-1993.

【8】Zhang XW，Tang Y, Zhang YX. Discussing on trinity health care model of hospital一community一family for old adult with chronic disease based on health informationization [J].Chinese ,Journal of General Practice, 2013, 11 (10):1602一1603. (in Chinese)张兴文，唐莹，张义雄.卫生信息化下的医院一社区一家庭三位一体老年慢性病健康服务模式探讨[J].中华全科医学，2013，11 (10):1602一1603.

【9】高中:社区卫生服务中心全科团队服务模式和内容探索[J]中国卫生资源,2012(5).

【10】葛卫红、谢茜:慢病管理现状[J].药学与临床研究，2012,2,(6).

【11】王烨源等:从源头上阻断“慢病”自然进程的《健康管理模式》[J].中国公共卫生管理，2007(2) .

【12】罗茂秋,龙宇,刘红,张建勇.建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志,2014,12(01):33-35.

【13】叶力,胡杰,张竹繁.基于电子健康档案的慢性病管理模式研究[J].南京医科大学学报(社会科学版),2012,12(06):452-455.

【14】王文祥. 移动医疗D2C模式在基层社区慢病管理中的相关研究[D].江苏大学,2017.

【15】董淑莉.家庭医生签约“个性包”服务对提高慢性病规范管理的效果分析[J].中国社区医师,2019,35(18):180-183.

【16】钱东福，周业琴.医疗集团内医院和社区间服务协作的障碍因素分析[J].中国全科医学,2014,17(13):1464-1469.

【17】吕剑楠. 典型案例地区慢性病管理分工协作现状研究[D].北京协和医学院,2017.

【18】WHO.Innovative care for chronic conditions:building blocks action: WHO global report [R].Geneva: WHO，2002.

【19】李陈晨. 基于ICCC框架的社区慢性病防治质量改善机制研究[D].北京协和医学院,2015.

【20】秦维章. 中国高血压防治指南在社区慢性病健康管理中的应用现状研究[D].东南大学,2016.

【21】刘宇婷. 社区高血压规范化管理研究[D].浙江大学,2011.

【22】刘卫民，林丽.强化社区管理对原发性高血压临床疗效的影响.中国医药指南，2015,13(19):21 -23.

【23】张晓娟，宋丽君，李金莲，等.社区高血压综合管理对原发性高血压患者的干预效果分析.四川医学，2016 ,37(7) ; 804~805.

【24】刘颖. 糖尿病患者社区规范化管理模式初探[D].浙江大学,2011.

【25】谢珺. 中国基层卫生服务机构糖尿病防治能力研究[D].华中科技大学,2013.

【26】张迪.慢性病管理模式在脑卒中患者康复中的应用价值[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(03):26+33.

【27】蔡海鸥.脑卒中后的社区康复[J].中国康复医学杂志，2001，16(1):49-50.

【28】杨钧勇,陈俊,郭松涛,郑晓芳.慢性病管理模式在脑卒中患者康复中的应用价值[J].职业卫生与病伤,2017,32(01):53-55.

【29】Baddini一Martinez J . Padua AL Chronic obstructive pulmonary disease: time to discuss new concepts [J].lancet,2018,388(10061):2740一2741.

【30】蒋胜华,李岷,秦茂华,曹秀芬,张秀莲,山凤莲,宋敏,姜鲁宁.从慢性病自我管理、自我效能的角度对慢性阻塞性肺疾病综合性肺康复的评价[J].中国康复医学杂志,2017,32(09):1030-1034.

【31】彭程,张清.慢性阻塞性肺疾病慢性病管理家庭路径的构建[J].现代预防医学,2019,46(05):840-843+859.

【32】谢波. 中医综合慢病管理在慢性阻塞性肺疾病中的临床应用研究[D].广州中医药大学,2016.

【33】刘瑶. 胃病患者幽门螺杆菌感染的调查分析及健康管理的初步研究[D].南方医科大学,2011.

【34】沈聪,陈苏红,汤彩虹.医院-社区-家庭一体化管理在慢性胃溃疡患者康复中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(19):2279-2282.

【35】应苏回,徐莉.系统健康教育在消化内科患者护理管理中的实施效果[J].中医药管理杂志,2016,24(13):129-130.

【36】吴敏,林雪娟.基于整体观念的慢性胃炎的中医健康管理模式探讨[J].中医药通报,2017,16(03):25-27.

【37】韩宁.慢性病社区综合性康复规范化管理的研究进展[J].数理医药学杂志,2017,30(12):1855-1857.

【38】刘杰，孙广美，崔景明.颈椎病65例社区康复指导.齐鲁护理杂志，2013，19(20):91.