外科学乳腺章节知识点总结

01乳腺解剖生理与检查

结合图片，先认识以下专业名词：输乳管（乳管），乳腺小叶（腺小叶），输乳管窦

No.1乳腺的解剖

乳腺有15-20个腺叶，腺叶又分许多腺小叶。每一腺叶有单独的乳管，腺叶和乳管都以乳头为中心呈放射状排列，乳管靠近开口的1/3段略膨大，为壶腹部，是乳管内乳头状瘤的好发部位。

胸壁浅筋膜形成乳腺包囊的同时，还发出许多小纤维束，向深连于胸肌筋膜，向浅连于皮肤，这些纤维束称为乳房悬韧带或Cooper韧带，起支撑和固定乳房的作用。

No.2乳房的淋巴回流

乳房淋巴液输出的四个途径：①大部分流至腋窝淋巴结，部分至锁骨下淋巴结 ②部分乳房内侧淋巴液流至胸骨旁淋巴结 ③两侧乳房间皮下有交通淋巴管 ④深部淋巴网经腹直肌鞘或肝镰状韧带流至肝。

腋区淋巴结以胸小肌为界分三组：①胸小肌外侧组（腋窝淋巴结） ②胸小肌后组（腋静脉淋巴结和胸大、小肌间淋巴结）③胸小肌内侧组（锁骨下静脉淋巴结）

No.3乳房的检查

视诊：观察两侧乳房的形状、大小、对称性，有无局限性隆起或凹陷，皮肤有无红肿及“橘皮样”改变，浅表静脉是否扩张，两侧乳头是否在同一水平，注意乳头、乳晕有无糜烂。

扪诊：手势应用手指掌面检查，而非是手指尖。检查顺序：外上、外下、内下、内上。先检查健侧，再检查患侧，最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，明确溢液来自的哪一乳管。（大致知道基本原则就行，不用怎么记，技能那块着重练一下就行）

影像学检查：①钼靶摄片，广泛用于普查，最好的检出方法。②超声，鉴别囊实性病变效果好 ③MRI，对微小病变有优势 ④乳头溢液涂片细胞学检查，有乳头溢液患者的首选 ⑤活组织病理检查，常用的方法有空芯针穿刺活检术、真空辅助旋切活检系统、细针针吸细胞学。若有乳头溢液，首选乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样癌时，可作乳头糜烂部刮片、印片细胞学检查或乳头切取活检术。

02乳房疾病

No.1急性乳腺炎

急性乳腺炎多见于产后哺乳的妇女，初产妇多见，多发生于产后3-4周，因乳房血管丰富，所以早期就可出现寒战、高热及脉搏快速等脓毒血症表现

病因：①乳汁淤积，乳汁是理想的培养基，利于细菌生长繁殖 ②细菌入侵，主要经淋巴管入侵，次要经乳管入侵，主要致病菌为金葡菌。

临床表现：①局部红肿热痛，淋巴结肿大 ②全身寒战高热、脉搏加速 ③起初呈蜂窝织炎样表现，数天后形成脓肿 ，可单房可多房 ④脓肿破溃后形成乳房后脓肿。穿刺抽到脓液表示脓肿形成。早期表现乳房肿胀、疼痛 【局部症状+全身+脓肿形成+脓肿破溃】

治疗原则：消除感染，排空乳汁

治疗：①脓肿未形成时，青霉素治疗，或耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素2），或头孢一代，青霉素过敏者用红霉素。②脓肿形成后，脓肿切开引流：a.一般性脓肿引流，沿乳管呈放射状切开 b.若乳晕下脓肿，沿乳晕下弧形切开 c.乳房后脓肿，沿乳房下缘弧形切开 d.脓肿巨大，沿乳房下缘切开，作低位对口引流，扩大间隔。禁忌切开乳腺导管。

急性乳腺炎哺乳期停止哺乳的原则：①一般不停止哺乳，患侧停止哺乳并排空患侧乳汁；②若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，则停止哺乳

急性乳腺炎时停止哺乳的指征：感染严重或脓肿引流后并发乳瘘

急性乳腺炎的预防：①避免乳汁淤积，防乳头损伤 ②加强孕期宣教，指导产妇常用温水、肥皂清洗乳头，保持乳头清洁 ③养成定时哺乳的习惯，不让孩子含乳头睡觉等情况  ④哺乳后及时清洗乳头

No.2乳腺囊性增生病

病因：雌、孕激素比例失调，乳腺实质增生过度和复旧不全

临床表现：一侧或双侧乳房胀痛或肿块（主要表现），经前明显，经后减轻。严重者整个经期周期都有疼痛。少数病人有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体。

治疗：主要为对症治疗，可用中药如逍遥散。症状较重者用他莫昔芬，于月经干净后5天开始口服，每天2次，每次10mg,连用15天后停药。该药对子宫内膜及卵巢有影响而不宜长期服用。

No.3乳房纤维腺瘤

病因：小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高

瘤临床表现：好发于20-25岁，肿块表面光滑，易推动。月经周期对肿块并无影响。不是癌前病变

治疗：手术切除是唯一有效的方法

No.4乳管内乳头状瘤

多见于经产妇，75%发生于乳管壶腹部，瘤体有许多壁薄的血管，故易出血。

临床表现：一般无自觉症状，肿瘤小，乳头溢液为血性溢液、暗棕色或黄色

治疗：手术为主，单发的切除病变的乳管系统

No.5乳腺癌

病因：尚不清楚，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄晚与乳腺癌发病均有关

病理分型：①非浸润型癌（原位癌），包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样癌，此型预后较好 ②浸润型特殊癌，包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞）、小管癌（高分化癌）等 ③浸润型非特殊癌，包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞），此型为乳腺癌最常见的类型 ④其他罕见癌

淋巴转移途径：①经同侧腋窝淋巴结转移至锁骨下淋巴结，再转移至锁骨上淋巴结，从胸导管或右侧淋巴管侵入静脉向远处转移 ②经胸骨旁淋巴结转移至锁骨上淋巴结，再经胸导管侵入静脉向远处转移。

临床表现：早期为无痛、单发小肿块，随病变进展：①酒窝征（Cooper韧带受累） ②橘皮样外观改变（皮下淋巴管堵塞） ③乳头内陷 ④卫星结节 ⑤铠甲状癌 ⑥炎性乳癌（预后最差） ⑦乳头湿疹样癌（Paget病）

治疗性手术的种类：①保留乳房的乳腺癌切除术（完整切除肿块，术后必须辅助化疗，适合临床1、2期） ②乳腺癌根治术（切除乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝1、2、3组淋巴结的整块切除） ③乳腺癌扩大根治术（在根治术的基础上切除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结）④乳腺癌改良根治术 ⑤全乳房切除术（适合原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者） ⑥前哨淋巴结活检技术及腋淋巴结清扫术

治疗方法：①手术治疗 ②化学药物治疗（浸润性乳腺癌伴淋巴结转移为化疗指征）③放射治疗，保留乳房的乳腺癌切除术必须进行放疗 ④内分泌治疗：⑤生物治疗：曲妥珠单抗对HER2高表达的乳腺癌有效

化学药物治疗的指征：浸润性乳腺癌伴淋巴结转移

常用的方案：①CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）②TAC方案（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）--分化差、分期晚的肿瘤 ③CMF方案（环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）--很少使用，要求病人化疗前无明显骨髓抑制。