精细胃镜检查——色素内镜

一、概述

色素内镜也称染色内镜，是通过口服、喷洒或注射等方式，将色素/染料导入黏膜，使病灶与正常黏膜对比更加明显，有助于病变的辨认及靶向活检。

色素/染料分类：

——吸收性染料：亚甲蓝、甲苯胺蓝、结晶紫

——反应性染料：卢戈氏碘液、刚果红、酚红、醋酸、肾上腺素

——对比性染料：靛胭脂

常用于胃的色素包括：亚甲蓝、醋酸、肾上腺素、靛胭脂、结晶紫

二、染色内镜检查的优点

——有助于判断病变的良恶性；

——能显示普通内镜检查不易发现的病灶，有助于准确活检；

——能观察肿瘤浸润范围及深度，从而有助于术前决定采用何种手术方式；

——对于早癌病例，可以确定边界，辅助治疗。

三、常用的一些染色方法：

（1）卢戈氏碘液：

适用范围：食管粘膜病变

主要作用：筛查和定性病变、辅助确定病变边界

操作手法：喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管，去掉表面的黏液，须使用喷洒管均匀地进行全食道染色，建议从肛侧到口侧，边喷洒边吸引，床头抬高避免呛咳窒息，染色完毕后应用2.5％硫代硫酸钠溶液喷洒脱碘或西甲硅油溶液冲洗食管，以将黏液和多余的碘洗去便于观察，观察完毕后注意将胃腔内碘液吸出以减轻患者的痛苦。

原理：利用食管鳞状上皮细胞中含有糖原，糖原遇碘则呈棕色的着色反应。

若粘膜鳞状上皮因各种原因，如肿瘤、炎症、瘢痕及基底细胞增生等造成粘膜细胞的缺失或损伤，使糖原丢失或减少，遇碘则不出现正常着色反应，而呈不染或染色不良，与正常食管粘膜的着色象形成鲜明对比，肉眼极易识别。

相反，当食管粘膜的鳞状上皮增生，如食管棘皮症，因细胞内糖原含量丰富，遇碘着色则深，呈深棕色染色象。正常食管粘膜对碘则呈棕色绸布样均匀着色象。

碘染色模式分为4级：

Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；

Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；

Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN低级别上皮内瘤变或急慢性炎症；

Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN高级别上皮内瘤变。

 “粉色征”：即在喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄色，2～3 min后，HGIN和癌变部位可变为粉红色。

“银色征” ：粉色征在NBI/BLI下观察可以被强化，呈闪亮的银色

PS：1、卢戈氏碘 作为判断边界使用而非判断病变性质 所用。2、诊断时尽量不要用碘，在ESD时才用，否则会导致病变范围变小 （ 因为碘染会破坏正常上皮细胞） ；3、如果外院做了碘染，收治时需要根据情况判断（高级内瘤变的建议2-3个月后再行ESD）观察lpcl参照原图扩大范围行ESD。

碘染后两个副作用:

1、食道粘膜痉挛-死死的抱住内镜 影响esd 操作。处理技巧为： 脱碘剂的使用及润滑油的使用。

2、上皮破坏。等正常细胞生长过来，否则影响病变范围的确定，一般2-3个月恢复。

（2）甲苯胺蓝染色-复方碘（双重染色）：

适用范围：食管，胃粘膜病变

主要作用：筛查和定性病变、辅助确定病变边界

原理：甲苯胺蓝使食管癌着蓝色，复方碘可以让正常的食管粘膜成棕褐色且对癌病灶不着色，两者合用，相互衬托，更清晰显示出病灶及浸润范围

操作手法：先喷洒2%的甲苯胺蓝溶液，30秒后水洗，再用3%复方碘进行喷洒染色，观察食管粘膜染色情况

PS：由于该色素用量大时会对胃及膀胱有一定的刺激性，目前应用较少，以亚甲蓝（美兰）进行替代。

临床意义：

（1）判别和诊断肠上皮化生，肠上皮化生时胃黏膜1min 即呈浅染色，在胃窦部呈散在点状，而在胃体部则呈弥漫性；诊断肠上皮化生也有助于Barrett食管的诊断。

（2）判别和诊断肠上皮化生和胃腺瘤，肠上皮化生的胃黏膜可逐渐明显地染色，而胃腺瘤不染色或仅仅显示很淡的染色；

（3）判别和诊断良性胃溃疡与凹陷性早期胃癌，良性胃溃疡表面白苔经染色后可在其边缘形成一层较薄的收缩环，或其边缘染色较中间浅，而凹陷性早期胃癌表面苔呈均一染色，或其边缘中央染色更深。

染色结果：

肠化上皮呈淡蓝色、不典型增生多呈蓝色，癌变上皮则呈黑色或者深蓝色

（肠化）

（3）靛胭脂：

适合范围：胃肠粘膜病变，通常结合放大内镜

主要作用：常用于胃内糜烂、隆起性病变、良恶性溃疡的鉴别诊断，并可辅助内镜下EMR、ESD 等治疗，以及大肠病变的染色检查，以观察病变表面的腺管开口形态（pit pattern），鉴别大肠病变的种类。

原理：利用色素对比原理，让不能使胃粘膜着色的深蓝色的靛胭脂沉积于胃粘膜的皱襞沟纹与胃小凹间，使其显示出胃粘膜的凹凸变化及其立体结构。正常胃粘膜的小区清晰可见，胃底腺小区呈现为规则、厚、有光泽、带红色，幽门腺粘膜为不规则、薄、暗淡、带黄色。与Luogos碘液和亚甲蓝不同的是，靛胭脂并不与粘膜或其分泌物发生化学反应。

操作手法：

清水反复冲洗病变区域后，将内镜进至病变远端5cm以外，从活检孔道插入塑料喷管，前端伸出内镜2-3cm。抽取0.2%的靛胭脂30-50ml均匀喷洒病变区域，内镜直视下观察胃小凹及皱襞形态

染色结果：

早期胃癌表现为胃小区结构凹凸低平或消失，粘膜面色彩和微血管发生变化；病变处粘膜隆起或凹陷，皱襞细化、肥大或融合，局部病变处粘膜僵硬、中断或变形。靛胭脂染色后使上述粘膜变化更加鲜明。

临床意义：

（1）判断和诊断早期胃癌：病变处表面胃小区凹凸不平，有异常的细颗粒乃至细小结节，局部发红、退色、易出血或黏膜下血管紊乱甚至消失；病变处的隆起或溃疡区皱襞细化、肥大或融合；病变处黏膜僵硬或变形；

（2）判别和诊断胃溃疡是否彻底治愈，通过观察溃疡瘢痕中心有无微小凹陷，再生黏膜上皮和发红表现。

（4）冰醋酸

适用范围：一般作为普通内镜下微血管结构不清或无结构的黏膜表面进行染色，突出黏膜表面形态结构

原理：ph值下降以后促使黏膜细胞内的细胞角蛋白结合，使表面变白，胃的柱状上皮会显示的更加清楚，持续时间约2-5分钟不等，之后又开始恢复原样，不过可以再次喷洒；突出黏膜表面形态结构，进而在白光照射下，突出柱状上皮细胞，产生白色化现象

PS：醋酸可破坏胃粘液层中糖蛋白的二硫键，使粘液变稀，易被洗去，起到清洁胃黏膜表面的作用

染色方法：充分清洗黏膜充分清晰地暴露病变后喷洒观察，用NBI观察会显得更加清楚（那么同样道理可以使用BLI进行观察）

醋酸染色下的肠化：

 醋酸染色+NBI/BLI

（5）结晶紫

染色结晶紫染色浓度：一般是 0.05-0.03%；原液可有 1%的甲紫溶液（龙胆紫）。

被染对象：

——术后胃粘膜 ESD 标本观察腺体和术前肠道 ESD 的观察腺体的分型； 

——被染对象一般是用于怀疑恶性侵袭性病变的染色，原因是结晶紫会致癌。

原理：

——结晶紫是一种吸收型的染料，使上皮细胞的细胞质着色，而不使细胞核发生着色；

——肿瘤的表面上皮以及腺体破坏导致固有层和黏膜下层的间质（纤维蛋白+粘液）开始显露，所以肿瘤部分并不显示。

结晶紫染色后，可以实现更好的病理对应：