剖宫产术后肠梗阻

最近一年，见到剖宫产术后肠梗阻的有3个病人，2例保守治疗好转，1例保守治疗无效，二次手术经腹探查后治愈。我们来看一下这个二次手术的病历。

患者，以“孕38+1周，血压升高22周”为主诉入院。平素月经周期规则，核对孕周无误，孕期各项化验检查结果无明显异常。22周前无诱因出现血压升高，血压最高165/105mmHg,口服拉贝洛尔联合硝苯地平控制片控制血压，血压150/100mmHg左右。既往2012年行剖宫产术。入院查体：体温36.5℃，血压150/100mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，足月妊娠腹型，下腹正中可见1纵行手术瘢痕。产科检查及产科彩超无特殊异常 。入院诊断：1、妊娠合并子宫瘢痕 2、慢性高血压合并妊娠 3、孕3产1 孕38+1周LOA。入院后完善检查，血常规提示HGB102g/l,甲状腺功能提示：TSH7.5iIU/L,FT411.03pmol/L。增加诊断妊娠合并贫血、妊娠合并甲状腺功能减退诊断。入院次日在腰麻下行剖宫产术，术中见子宫前壁与大网膜粘连，提拉子宫于腹腔外行子宫切口缝合，缝合切口后将子宫放回腹腔，见子宫后壁与肠管粘连（具体未描述），术中出血220ml。术后第1日患者未诉特殊不适，血常规提示HGB91g/L。术后第2日晨出现明显腹胀，肛门未排气，听诊未闻及肠鸣音，给予厚朴排气合剂及开塞露治疗促进肠功能恢复，下午腹胀较前加重，肛门未排气。急查电解质提示血钾等指标基本正常。腹部平片提示大量液气平面，诊断肠梗阻，给予补液及胃肠减压治疗。术后第三日，患者持续胃肠减压，24小时胃肠减压引流液墨绿色，1200ml，经肛门温肥皂水灌肠800ml后未见大便及液体排出，腹胀较前加重，肛门未排气，肠鸣音消失，轻微腹痛。上腹部CT提示肠梗阻、腹水、胆囊结石、双下叶肺不张。保守治疗未见好转。转入普外科急诊手术。术中见小肠全程扩张直径约6cm，张力大，肠壁水肿质脆，暗红色，肠腔内积液，轻触浆膜易撕裂，全部小肠未见坏死及穿孔。探查回盲部120cm小肠与盆壁粘连，沿此粘连带小肠与系膜根部顺时针扭转180度。术中诊断：肠粘连，小肠扭转伴肠梗阻，行小肠粘连松解。术后抗感染、营养支持治疗，最终治愈出院。

任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现时，统称肠梗阻，是外科常见急腹症之一。X线检查可见肠腔内气体，气胀肠襻和液平面。

手术以后的肠梗阻多见于机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)。

机械性肠梗阻：多表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状，早期腹胀可不明显。系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上多见的类型[1]。多见于粘连，疝嵌顿，肿瘤压迫，肠套叠，肠扭转，蛔虫梗阻，粪块阻塞，异物阻塞等。

麻痹性肠梗阻：表现为肠蠕动减弱，腹胀，肠鸣音消失。多发于腹腔手术后，腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致[1]。

EPISBO：是由黎介寿院士于 1995年提出的概念, 指一种发生于腹部手术后早期, 由 于手术创伤、术后腹腔内炎症等各种因素导致的肠壁 水肿、渗出而形成的一种机械性、动力性同时存在的 肠梗阻[2]。EPISBO的特点是:常在术后3-7天发病, 有91%的病例发生于术后2周内。肠蠕动曾一度恢复, 部分病人已恢复饮食;症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛;虽有肠梗阻症状, 体征典型, 但很少发生绞窄;非手术治疗大多有效。全腹 CT对 EPISBO诊断具有重要价值, CT显示 肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气, 此外 CT还可以排除其他 腹部疾患, 动态观察有助于了解病变进展情况[3]。

回顾本文病历,患者术后进食少量流质饮食，持续未排气排便，术后2日诊断肠梗阻，排除EPISBO。患者腹胀明显，无明显腹痛，无呕吐，听诊肠鸣音消失，符合麻痹性肠梗阻的临床表现。但是患者电解质检查并无异常，考虑可能共同存在其他类型的肠梗阻，而且引起肠梗阻的原因尚不明确。诊断肠梗阻后，立即给予胃肠减压等营养支持治疗，患者腹胀症状较前加重。上腹部CT提示肠梗阻、腹水、胆囊结石、双下叶肺不张。病情呈加重趋势，有继发肠坏死、肠穿孔可能，有明确手术探查指征。术中诊断肠粘连，小肠扭转伴肠梗阻。那么我们考虑本病历肠梗阻的原因是患者由于既往手术导致的肠粘连引起的肠梗阻。

粘连性肠梗阻即肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻，是肠梗阻最常见的一种类型。其发生率占肠梗阻的40%-60%[1]。以手术导致的粘连性肠梗阻最多见。粘连引起的肠梗阻可有以下类型，如图：

1、肠管和腹壁粘连，形成锐角；2、肠管以粘连带为支点扭转；3、肠管系膜粘连扭折；4、较长的肠襻粘连成团；5、粘连带形成孔，肠管穿入孔中形成疝；6、粘连带压迫肠管形成梗阻。

   本文病例术中描述提示发生了图中第二种情况，肠管以粘连带为支点扭转。肠扭转的定义是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜扭转360°-720°，因此既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环中断，属于机械性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄、坏死[1]。从定义中可以看到诊断肠扭转的其中一个条件是扭转360°-720°，而本文病例术中记录扭转180°以此描述诊断肠扭转是不确定的。那么患者确实是在扭转的部位发生了肠梗阻，而且保守治疗无效，江永强等报道1例肠梗阻患者保守治疗无效二次手术，术中发现梗阻位于乙状结肠中上段，是由产后子宫向后将乙状结肠压至骨盆壁导致乙状结肠中上部机械性梗阻[8]。

回顾剖宫产术中记录肠管粘连于子宫后壁，那么猜测可能是肠管粘连处扭转180°后局部受压导致肠梗阻。

   剖宫产术后肠梗阻的发病率低，但是一旦发生肠梗阻，尤其需要二次手术治疗，可造成产妇痛苦，延长住院时间，增加住院费用，危害产妇及其家属的身心健康。尽管目前剖宫产术后肠梗阻的发病机制尚未明确，但是已经有许多学者提出了自己的观点。根据文献报道总结，导致剖宫产术后肠梗阻发生的可能因素有既往手术史、白蛋白含量、急诊手术、胎膜早破、手术时间、 产后出血、感染等[4]-[7]。那么我们去了解并分析这些可能发生术后肠梗阻的相关因素，对存在危险因素的患者针对性预防，可在一定程度上减少肠梗阻发生的机率。

   对既往有手术史的病人，我们在术前要着重和患者及家属沟通术中粘连的问题，术后发生肠梗阻的问题，同时还要消除患者的顾虑，树立信心及征得理解和医生配合，先行详细的沟通利于此后治疗的进行。术中仔细辨认解剖层次，谨慎进腹、探查有无粘连情况。若肠管、大网膜与周围组织粘连，尽量锐性分离粘连，切勿盲目钝性撕扯造成肠管损伤，粘连分离面宜缝扎止血，使用放粘连材料可减少创面粘连。

   手术时间长，或者术中肠管长时间暴露在空气中，致肠管表面干燥，刺激腹膜并致胃肠动力减弱。张艳梅研究表明，手术时间≥1 h 的患者出现术后肠梗阻的危险性是手术时间＜1 h 的患者 2.54 倍 [11]。剖宫产术中尽量避免将子宫托于腹壁外，减少对肠管刺激。若需要搬出子宫于腹壁外，注意湿纱垫保护肠管。将子宫放入腹腔时，使用湿纱布清理腹腔积血、羊水等，尽量避免对肠管刺激及引起肠管浆膜层点状擦伤。若肠管涌出腹腔外，轻柔逐步将肠管回钠腹腔，切勿一次整团置入导致肠管堆积、蠕动困难、肠管形成锐角，且避免将肠管置入子宫后方。    

术中出血多，胃肠道血运减少，导致术后胃肠功能恢复较慢。杨京等研究表明，产后出血量 (产后出血 ≥800 ml)是发生剖宫产术后肠梗阻的危险因素[9]。低蛋白血症可引起肠管水肿，不利于肠功能恢复。电解质紊乱（低钾血症）则可能影响胃肠道平滑肌的收缩功能，导致患者体内微循环紊乱，引起肠梗阻[10]。术中尽量减少出血量，术后及时纠正贫血、低蛋白血症，支持治疗维持电解质平衡。

既往有便秘病史的患者以及急诊手术的患者有可能出现肠道食物堆积影响术后肠蠕动。便秘的患者术前可使用开塞露促进排便或者灌肠。术后鼓励患者尽早下床活动，口服促进胃肠蠕动药物促进肠功能恢复。

患有慢性盆腔炎的孕产妇发生肠梗阻的风险是没有慢性盆腔炎女性的 7.36 倍，可见术后肠梗阻的严重程度与腹腔内炎症反应的轻重有着密切的关系[9]。引起胎膜早破的原因之一是感染，破膜时间越长，感染风险越高，剖宫产术中羊水存在盆腹腔对肠管造成刺激，影响肠蠕动，可能导致继发感染、肠粘连，容易导致术后肠梗阻发生。术中尽量避免羊水流入盆腹腔，可于切开子宫之前使用湿纱垫植入切口两侧附件区阻挡羊水流入腹腔，关腹前使用生理盐水冲洗创面，减少羊水等在盆腹腔存留。

 对于术后肠功能一度恢复，包括已经进食的患者再次出现腹胀，要警惕发生EPISBO。

综上所述，剖宫产术后肠梗阻发生率低，其发生有相关因素存在，术前需要做预防，术中谨慎操作，术后严密观察，及时发现异常，及时诊治。

 在此，借用郎景和老师撰写的手术笔记里的一句话做结尾。我们很欣赏这样的话：去做手术，但不仅仅去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。

 参考文献：

[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010:552

[2]黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性. 中国实用外科杂 志 1998; 18: 387-388

[3]李幼生, 黎介寿.再谈术后早期炎性肠梗阻。中国实用外科杂志 2006： 26（ 1）：38-39

[4] 张艳梅. 剖宫产术后肠梗阻的危险因素分析[J]. 中国生育健康杂志, 2015,

26(1):25-27.

[5] Zhou J, Liu G, Liang M, et al. Intestinal obstruction in pregnancy and post cesarean

section: review and analysis of 25 cases[J]. Chinese Journal of Clinical Obstetrics &

Gynecology, 2018.

[6] 马素英. 产科手术后早期炎性肠梗阻的临床研究[J]. 当代临床医刊, 2015,

28(6):1748-1749.

[7] 马春兰. 浅析导致接受剖宫产术的产妇发生术后肠梗阻的危险因素[J]. 当代医药论

丛, 2017,3(24):47-48.

[8] 江永强,郑 涛, 杨培培. 剖宫产术后子宫压迫乙状结肠致急性肠梗阻 1 例[J]安 徽 医 学,2016,37(3):379-380

[9] 杨京晶,王山米,梁梅英,张晓红,王建六.剖宫产术后急性肠梗阻的临床分析[J]中国妇产科临床杂志 ,2011 , 12 ( 1)  :39-41

[10] 张艳梅.剖宫产术后肠梗阻的危险因素分析[J].中国生育健康杂志，2015,26 （1）:25-27

[11]解宝江 , 李振华 , 张艳华 , 等 . 慢性 HBV 感染者剖宫产术后 早期炎性肠梗阻相关因素分析 [J]. 武警医学 , 2013, 24:122- 124.