多维空间三分法中鼻甲成形术

鼻内镜外科技术，在国内经过30多年的推广与普及，各种鼻内镜下鼻腔-鼻窦手术，已经成为耳鼻咽喉科普及率最高的手术之一。在中国绝大多数区县级以上医院的耳鼻咽喉科医生，几乎或多或少的都能够实施鼻中隔和下鼻甲手术。尤其是在“空鼻症”风波的影响下，能够更多保留鼻腔粘膜功能的鼻中隔成形术和下鼻甲成形术，受到了广泛关注。但是，人们对中鼻甲成形术的关注、了解和重视程度，则远没有对鼻中隔成形术和下鼻甲成形术那样广泛而深入。而对于“多维空间三分法中鼻甲成形术”的说法，也许更是首次听说，所以肯定会有很多疑问。其实，所谓的多维空间三分法中鼻甲成形术，实际上包含了纵向三分法和横向三分法两种概念。

其中，横向三分法，是在某一个时间点，从病变程度、手术范围、操作方式等多个维度空间，横向展开的一种三维空间思维方式的中鼻甲成形术。

但是，纵向三分法，则是在三维空间思维方式的基础上，沿时间轴这一维度空间纵向展开的一种四维空间的中鼻甲成形术的操作方式和操作理念。

下面，我们先来看两个手术视频，以初步了解什么是“纵向三分法中鼻甲成形术“。

上面两个视频均同期实施了包括：“鼻中隔成形术+双侧下鼻甲成形术+右侧中鼻甲成形术+右侧筛泡成形术”等多个手术操作。但剪辑后的视频内容，前者只保留了右侧中鼻甲成形术+右侧筛泡成形术，后者仅保留了右侧中鼻甲成形术。其中：

   1、整个手术操作全部局限于粘骨膜下，仅对中鼻甲骨进行了适度切除，从而有效避免了骨质裸露。

   2、整个手术操作大致分为三个阶段，九个步骤，简称为：三段九步法。但是，视频中，只展示了“三段九步法”中的前七步，5-7天内总鼻道填塞物和3-4周中鼻道填塞物的自行降解排除的过程和排除后的内镜图像，未能包含其中。

   3、两个视频中，中鼻甲的骨质硬度不同。其中，前者，虽然中鼻甲游离缘骨性增生明显，但是，中鼻甲根部的骨质菲薄，硬度不足，剥离时会左右摆动，在中鼻甲两侧填塞固定麻醉棉片后，则有效解决了这一难题。

   4、两个视频中，所用填塞材料有所不同。其中，前者填塞材料为浸透抗生素软膏的明胶海绵+硅胶管，称之为：经济型填塞。后者填塞材料在原有浸透抗生素软膏的明胶海绵+硅胶管的基础上，增加了泰凌止血纱，纳吸棉，称之为：标准型填塞。

   5、第一个视频中还展示了一个新的手术方式——筛泡成形术：这一手术方式操作简便，易于掌握，而且，很多情况下，可以与中鼻甲成形术、钩突成形术配套实施。

    首先，用吸引剥离器从筛泡根部，完整分离筛泡粘膜，将筛泡骨质游离后分次剔除。

最后，再将保留的筛泡粘膜复位铺平。此举在有效扩大中鼻道，增加鼻腔通气截面积的同时，还避免了不必要的筛窦开放。同时，在剔除筛泡骨质，完整保留筛泡粘膜，复位铺平后，没有骨质裸露，从而有助于术后创面的顺利修复。

需要强调指出的是：纵向三分法中鼻甲成形术的最大创新突破点，是打破了既往只注重手术操作阶段的完善与提高的思维模式，而将整个中鼻甲成形术的治疗理念，沿时间轴，纵向拓展延伸到了手术操作以外的填塞与清理两个阶段。

从前面视频所看到的纵向三分法中鼻甲成形术分为三个阶段，而每个阶段又可大致分为三个步骤，具体如下：

一、手术操作：

1、从中鼻甲后下至前上，纵行剖开中鼻甲粘膜，至粘骨膜下。

2、在粘骨膜下，向两侧掀起中鼻甲粘膜，充分游离中鼻甲骨。

3、依据需要分次适度剔除中鼻甲骨，再对位铺平中鼻甲粘膜。

二、分层填塞：

1、用可溶性填塞材料依次填塞中鼻道至中鼻甲游离缘，起到：填塞隔离，防止粘连，压迫止血，固定成形，抗菌消炎，促进修复。

2、各种可溶性填塞材料填塞总鼻道。

3、硅胶管填塞总鼻道最底部，以维持鼻腔适度通气。

三、分步清理：

1、24小时内拔出硅胶管，个别情况，可以延迟至24-48小时。

2、5-7天，清除总鼻道可溶性填塞物，以自行排出为主。

3、3-4周，清除中鼻道、嗅裂内可溶性填塞物，均为自行排出，禁忌清理。

经济型填塞的具体操作：

第一层：用1/3块浸透抗生素软膏的明胶海绵对折后，呈叠瓦状依次填入中鼻道内，至中鼻甲游离缘为止。用1/3块单层明胶海绵，填于中鼻甲和鼻中隔之间的嗅裂，将鼻中隔与中鼻甲隔开。

第二层：用浸透抗生素软膏的整块明胶海绵对折后，依次填入中鼻甲游离缘以下的总鼻道，视鼻腔大小，一般可填入1-3块。

第三层：两侧鼻腔总鼻道最下部，各放入一根硅胶管。并根据事先标记于前鼻孔一端的硅胶管上的三角形缺口，确保位于鼻咽部的另一端硅胶管60斜面朝向口咽部，见下图：

标准型填塞的具体操作：

第一层：将泰凌止血纱涂满抗生素软膏后，剪成8块，包裹于1/3块浸透抗生素软膏的明胶海绵外层，对折后，呈叠瓦状依次填入中鼻道内，余同上。

第二层：视鼻腔大小，在中鼻甲游离缘以下，先填入整块对折后的明胶海绵1-2块，而后再填入半块楔形纳吸绵。将之前的所有明胶海绵托起。

第三层：同上填入硅胶管。

两种填塞方式的优缺点：

1、经济型填塞

优点：价格便宜。与全部使用不可降解材料的术腔填塞方式相比，这种可降解填塞材料+硅胶管的混合填塞方式，大幅降低了因必须的术腔清理所带来的医源性损伤。

缺点：填塞材料降解速度相对较慢，鼻腔通畅恢复期延长，在生理盐水500-1000ml，每日两次冲洗鼻腔的情况下，术后5-7天部分可以自行排出，少数需要镜下清理，依然无法彻底避免因镜下清理所带来的医源性损伤。填塞材料对粘膜的保护和促进修复的作用相对较差。

2、标准型填塞

优点：首先，纳吸绵降解速度极快，在同样的生理盐水冲洗鼻腔的情况下，均能在5-7天内自行排出，无需清理。再者，用泰凌止血纱包裹明胶海绵填于中鼻甲游离缘以上，在每日生理盐水的持续冲洗下，术后3-4周，会自行降解排除的更彻底、更迅速。创面修复速度更快，修复程度更佳。

缺点：所用填塞材料属于高值耗材，价格偏高。填塞难度有所增加，需要更高的操作技巧。

1、中鼻甲和钩突、筛泡：共同构成了两个小的对称存在的三位一体的解剖结构——窦口鼻道复合体。其中，钩突和筛泡之间所形成的缝隙，为半月裂，其上是筛漏斗和额隐窝，与额窦相通。其后借助筛泡与筛窦相通。而整个半月裂，从前上到后下，隐藏着上颌窦自然孔，与上颌窦相通，其中，将近80%的上颌窦自然孔，位于半月裂的后下方。因此，组成窦口鼻道复合体的中鼻甲、钩突、筛泡，任何一个或两个以上解剖结构的骨性异常和软组织病变，都会不同程度的影响到额窦、筛窦、上颌窦的引流通畅。反之，中鼻甲、钩突、筛泡，任何一个或两个以上骨性结构异常和软组织病变的妥善处理，都将有助于额窦、筛窦、上颌窦引流通畅的重新建立。目前，鼻内镜手术中，鼻窦开放术的常规进路，是通过切除钩突，打开半月裂，并据此向上开放额窦，向外下开放上颌窦自然孔，向后开放筛窦。

2、中鼻甲和鼻中隔、下鼻甲：共同构成了两个大的对称存在的三位一体的解剖结构——鼻腔内的主要解剖结构。其中，鼻中隔就像一道墙，两个下鼻甲就像两扇阀门，随时间推移，时大时小，调节着进入鼻腔的气流量。正常情况下，两侧下鼻甲交替出现的舒缩性改变，不易被察觉，只有在伴有炎症时，下鼻甲的这种节律性改变，因为包括下鼻甲在内的鼻腔粘膜的充血肿胀，而受到影响，鼻腔出现交替性鼻塞，才会被发现。当气流进入鼻腔后，迎面遇到的就是中鼻甲，正常情况下，中鼻甲的存在，更多的是为了增加加温、加湿、过滤、清洁的鼻腔粘膜的总面积，但是，当中鼻甲因为各种原因，出现了骨性异常增生和软组织病变，则会对鼻腔通气带来诸多不利影响。而这种情况，在临床并非罕见。

更为重要的是，人们在很多情况下，忽视了鼻腔上部通气截面积的大小，对整个鼻腔通气舒适度所带来的影响。以中鼻甲为主的鼻腔上部有效通气截面积，可以产生更好的湍流，减缓呼吸气流对以下鼻甲为主的鼻腔下部粘膜的冲击。显然，在很多情况下，为了改善鼻腔通气和鼻窦引流，对中鼻甲进行相应处理，应该成为一种常规操作，所不同的是，根据病变的不同和治疗理念的差异，处理方式存在一定差异。

既往，无论是鼻腔手术、还是鼻窦手术，中鼻甲作为包含其中的一个重要解剖结构，并未得到应有的重视和妥善处理。

在实施鼻腔手术时：多半会通过处理鼻中隔和下鼻甲，来弥补中鼻甲对鼻腔通气所带来的不利影响。也就是说在很多情况下，鼻腔手术更多局限于鼻中隔和下鼻甲，而很少同期常规处理中鼻甲。

在实施鼻窦手术时：常通过处理钩突和筛窦，来弥补中鼻甲对鼻窦手术所带来的诸多不利影响。也就是说在很多情况下，是通过切除钩突和筛窦，来完成鼻窦手术，而很少同期常规处理中鼻甲。

在必须处理中鼻甲时：其操作也会显得既简单，又粗暴，既缺乏系统完整的诊疗理念，也缺乏合理完善的手术方案，更缺乏精致完美的操作过程。如：

    1、对泡性中鼻甲——进行包括粘膜和骨质在内的整个外侧面的片状切除。

    2、对反向弯曲中鼻甲——进行包括粘膜和骨质在内的全层游离缘的切除。

    3、对息肉样变中鼻甲——多半会予以全部切除，而导致更多的骨质裸露。

更重要的是：既往，所有中鼻甲成形术，从诊疗观念到治疗方案，只是局限于手术操作，并没有关注包括术后填塞和术后清理在内的纵向处理过程的系统完善。也就是说，所谓的中鼻甲成形术，只是局限于横向思维空间，而缺乏沿时间轴展开的纵向思维方式。

需要强调指出的是：不是所有的慢性鼻-鼻窦炎，都需要或都不需要处理中鼻甲，这是一个关乎正确选择中鼻甲手术适应症的问题，与重视和完善中鼻甲成形术的操作方式，不存在任何冲突。

首先，面对不同的中鼻甲病变类型，不可能只有一种中鼻甲处理方式，比如：中鼻甲骨折内移术。也就是说不同的中鼻甲病变类型，需要选用不同的手术方式。

那么，中鼻甲有多少处理方式呢？窃以为，用“事不过三”来形容最为贴切。正如道德经所言：一生二，二生三，三生万物。也就是说，用“三分法”可涵盖各种可能和各种方式。所以说，这里的“三”，可理解为N种可能和N种方式。

从宏观上来讲，中鼻甲成形术包含了：

1、全保留式——整个中鼻甲没有骨质和粘膜病变，只予以骨折内移。

2、全切除式——整个中鼻甲存在骨质和粘膜病变，需予以全部切除。

3、部分切除式——中鼻甲骨和粘膜均存在部分病变，只选择性切除病变部分。

其中，中鼻甲部分切除又包括了：

1、粘膜病变——只切除中鼻甲病变粘膜（较少采用）。

2、骨质异常——粘骨膜下中鼻甲骨性切除（值得推荐的更微创方式）。

3、粘膜和骨质均有病变——骨和粘膜同时部分切除（特定病例）。

其实，上述各种中鼻甲成形术，都是基于现有文献报道的一种广义的中鼻甲成形术的概念。

1、广义的中鼻甲成形术

回顾既往文献，不难发现，中鼻甲片状切除、游离缘切除、息肉样变中鼻甲大部切除，等等，都被归类为中鼻甲成形术。也就是说，从某种意义上来讲，包括：中鼻甲骨折内移、中鼻甲大部切除、片状切除、游离缘切除等等，都可以被统称为中鼻甲成形术，显然，这是一种广义的中鼻甲成形术的定义。

2、狭义的中鼻甲成形术

首先，作为鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲，这三个影响鼻腔通气的解剖结构中的重要一环，真正的中鼻甲成形术，是在中鼻甲获得正常形态的同时，没有骨质裸露，没有创面存在，从而能够很好地保留其粘膜形态和功能的完整性。以及通过更完善的术腔填塞和术后清理，减少、甚至杜绝与中鼻甲有关的术腔粘连，从而使包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲等在内的整个鼻腔手术，做的更加精致完美。

其次，作为钩突、筛泡、中鼻甲，这三个构成窦口鼻道复合体的解剖结构中的重要一环，真正的中鼻甲成形术，是在中鼻甲获得正常形态与功能的同时，同样能够使钩突、筛泡、筛房等在内的更多粘膜得以保留，从而尽量减少、甚至杜绝术腔内的骨质裸露。以及借助更完善的术腔填塞和术后清理，减少、甚至杜绝包括中鼻甲在内的各种术腔粘连、窦口狭窄、闭锁，等等，从而使局限性的鼻窦手术做的更加精致完美。甚至，因此还能进一步完善鼻窦开放术的操作方式和随访理念。

这既是狭义的中鼻甲成形术的由来，也是其在鼻腔和鼻窦手术中，所体现出来的临床价值，更是一种真正意义上的中鼻甲成形术。

三分法中鼻甲成形术——狭义的中鼻甲成形术，其最大特点是：

1、整个操作过程均局限于粘骨膜下，只切除中鼻甲骨，而后复位粘膜，对位铺平，没有骨质裸露，术后转归迅速，从而使粘膜的形态与功能得以更多保留。

2、将中鼻甲成形术的整个处理过程，延伸到了术后填塞和术后清理，而非仅限于手术操作，从而既保证了中鼻甲的形态正常，也尽量避免了术腔粘连。

三分法中鼻甲成形术具有怎样的临床价值呢？

1、鼻腔扩容：在粘骨膜下切除中鼻甲骨和下鼻甲骨的这种粘骨膜下的操作方式，才是在有效保留中、下鼻甲粘膜形态与功能的同时，真正增加鼻腔通气截面积的最佳方式，才能真正的鼻腔扩容术，才能更好地改善鼻腔通气。

2、防止粘连：正常情况下，创面修复多在15-25天完成，可溶性填塞物自行降解排除时间多需要21-28天，所以，这样的填塞和清除方式，更能有效防止术腔粘连。

3、钩突保留：通过粘骨膜下切除中鼻甲骨的这种中鼻甲成形术，可以使中鼻道进路得到有效扩大，在钩突大小正常的情况下，鼻窦开放，不再将切除钩突列为必选项，而是变为可选项。此举，至少可以避免来自钩突切除所带了的骨质裸露，以及由此导致的囊泡样改变，从而进一步增加了粘膜的完整性。

4、鼻窦开放：对于某些局限性的鼻窦开放术，有时甚至可以通过中鼻甲成形术的手术进路，开放部分筛房。可以利用保留中鼻甲和筛泡粘膜的操作理念，同样保留更多的钩突和筛窦粘膜。这对于鼻窦开放术的不断完善，至少提供了更多可供选择的途径和方法。

倘若大家暂时还不能够真正理解和接受上面有关多维空间三分法中鼻甲成形术的操作方式和诊疗理念，可以提出质疑，但是，请不要急于否定！而是先依照上述方法和理念，在临床试试看……，也许能和我们产生共鸣！

总之，实践是检验真理的唯一标准，人们：

既应该坐而论道，更应该起而践行！

既要能坐而论道，更要能起而践行！