心脏解剖与电生理

心脏解剖与电传导

心脏解剖与电传导是学习电生理的基石！

一、 心脏解剖

1. 心脏的位置

心脏位于胸腔纵隔内，2/3在正中线左侧，1/3在正中线右侧。左右与肺相邻，前对应2-6肋，后对应5-8胸椎。

 注：正常情况下，人的心脏呈顺时针转位（足头看），轴向为右后上至左前下。

2. 心脏的形态

心脏的形态可描述为一尖（心尖）、一底（心底）、两面（胸肋面和膈面）、三缘（左缘、右缘和下缘）、三沟（冠状沟、前室间沟和后室间沟）。

注：

1） 一尖：指向左前下方，在第5肋间隙、左锁骨中线内侧1~2cm处可触及心尖的搏动。

2） 一底：指向右后上方，连有出入心脏的大血管 。

3） 两面：胸肋面：与胸骨和肋软骨相对；膈面：与膈肌相邻。

4） 三缘：左缘：主要由左心室构成；右缘：主要由右心房构成；下缘：主要由右心室和心尖构成。

5） 三沟：冠状沟：心脏表面的环形沟，是心房和心室的分界；前室间沟：左、右心室在心前面的分界线；后室间沟：左、右心室在心后面的分界线。

 3. 心脏的结构

心脏有四个腔，分别是左、右心房（LA和RA）和左、右心室（LV和RV）。心房为薄壁、低压心腔，左右心房之间有房间隔，导管从右心房到左心房需**间隔穿刺术，经卵圆窝通路进入左心房。心室为厚壁心腔，输送血液至肺循环和体循环，其左右心室之间有室间隔。

 1） 右心房

接受来自上腔静脉（SVC）、下腔静脉（IVC）和冠状窦（CS）的静脉血，再通过三尖瓣（TV）将血液输送到右心室（RV）。

 上腔静脉（SVC，Superior Vena Cava）：收集头、颈和上肢的血液进入右心房

下腔静脉（IVC，Inferior Vena Cava）：收集足、下肢和脏器的血液进入右心房

 冠状窦（CS，Coronary Sinus）：位于心后面的冠状沟内，左侧起点是心大静脉和心房斜静脉注入处，起始处有静脉窦，右侧终端是冠状窦口，位于下腔和三尖瓣环之间。心脏的静脉血约有90%由冠状窦流入右心房。

 界嵴（Crista Terminalis）：位于右房侧壁，是自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴(eustachianvalve,EV)相延续。

注：当胚胎发育至第6～8周时，静脉窦右角连同上、下腔静脉与原始心房融合，形成界嵴，并将右房分成由原始静脉窦成分为主的光滑部和由原始心房部为主的梳状肌部。而处于原始起搏区域的起搏细胞也随着静脉窦移动而集中分布于右房上部及界嵴上部（窦房结区）。

欧氏嵴（eustachianvalve,EV）：胚胎时期的下腔静脉瓣，用于引导血液经卵圆孔流向左心房。出生后逐渐退化为欧氏嵴。某些人的欧氏嵴发达，在进行三尖瓣峡部消融时阻滞线难以打断。

Todaro腱（Tendon of Todaro，TT腱）：为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构，它向前经房室结附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣（欧氏嵴）相延续。Koch三角组成之一。

Koch三角( Triangle of Koch)：在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣环隔侧和Todaro腱之间的三角区，称Koch三角。

注：Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。改区域是进**室结折返性心动过速消融的关键部位。

 卵圆窝（Fossa Ovalis）：在右心房的后内侧壁（或房间隔）下部，有一卵圆形的浅凹，称卵圆窝。

注：胎儿时期卵圆孔闭合后的遗迹，形成于胎儿出生一年后，房间隔缺损常发生在该处。 也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。

右心耳(Right Atrail Appendage)：右心房前上的锥体形囊状突出部。

 2） 左心房

左心房构成心底的大部分，通常有四个入口，一个出口。在左心房后壁的两侧，各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房的前下二尖瓣，通向左心室。由肺进行气体交换后的新鲜血液，经肺静脉流入左心房，然后经二尖瓣流入左心室。

 肺静脉：肺静脉流的是动脉血而非静脉血。肺静脉开口于左心房，但变异很大。

注：肺动脉从右心室发出伴支气管入肺，随支气管反复分支，最后形成毛细血管网包绕在肺泡周围进行气体交换，之后逐渐汇集成肺静脉，流回左心房。

左心耳：左心房前部向右前突出的部分。

3） 右心室

三尖瓣：右心室的流入道即右房室口，在口的周缘附有三片呈三角形的瓣膜，称为三尖瓣。

腱索和乳头肌：瓣的边缘有许多腱索向下连到室壁上的乳头肌。

注：当心室收缩时，由于血流的推动，使三尖瓣互相对合，封闭房室口，又由于乳头肌的收缩，腱索的牵拉，三片瓣膜恰好对紧而不致翻向心房，从而可防止血液逆流入心房

右室流出道：右心室的出口。

肺动脉瓣：在口的周缘附有三片呈半月形的瓣膜。

注：当心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣进入肺动脉干中，而心室舒张时，瓣膜关闭，防止血液逆流入右心室。

 4） 左心室

左心室腔以二尖瓣前尖为界分为左心室流入道（窦部）和流出道（主动脉前庭）两部分。

左心室流入道 

二尖瓣：左心室流入道是左心室左下较大区域，入口是左心房口，口周围有纤维环，环上有两片近似三角形的瓣膜，称二尖瓣。

腱索和乳头肌：二尖瓣分成前尖和后尖两个瓣，每个瓣都通过腱索连接前后壁上的前、后乳头肌上，左心室乳头肌较右心室强大。前乳头肌指向二尖瓣的前外侧连合，后乳头肌较小，对向二尖瓣的后内侧连合。

注：心室的纤维环、瓣膜、腱索和乳头肌在功能上是一个整体，称二尖瓣复合体。他们共同保证血液的单向流动。

左心室流出道 左心室流出道是左心室前内侧的部分，壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性，其出口是主动脉口，口周围有纤维性的主动脉瓣环，瓣环上附有3个袋口向上的半月形瓣膜，称主动脉瓣。

注：主动脉瓣大而坚韧，按瓣的方位可分为主动脉瓣左、右和后半月瓣，每瓣游离缘中央的半月瓣小结明显。每个瓣膜与主动脉壁之间形成袋状的间隙称主动脉窦，分别为左、右、后3个。左、右窦内分别是左、右冠状动脉的开口。

 5） 心壁

心壁由心内膜，心肌层和心外膜组成，它们分别与血管的3层膜相对应。心外膜被覆于心脏的表面，是极薄的一层膜（浆膜）。心内膜是血管内膜的延续，衬于心肌内面。

 6） 心包

心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。

注：

浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。

纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外心包面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。

 7） 纤维骨架

纤维骨架为纤维性结构，其为心肌提供了支撑，也为心脏瓣膜提供了框架，同时将心房和心室电学分离。

 8） 心脏瓣膜（房室瓣）运动

瓣膜只允许血液从心房单向流向心室，三尖瓣连接RA和RV，二尖瓣连接LA和LV。心室压力低于心房压力时，房室瓣开放。瓣膜通过腱索与乳头肌相连。心室收缩迫使瓣膜关闭，乳头肌收缩引起腱索紧张，防止瓣膜反张到心房，从而避免血液逆流。

 9） 循环系统

心血管系统是由心脏、血管、毛细血管及血液组成的一个封闭的运输系统，具有运输功能、调节功能和保护功能。人体的循环系统由体循环和肺循环两部分组成。

体循环开始于左心室。血液从左心室搏出后，流经主动脉及其派生的若干动脉分支，将血液送入相应的器官。动脉再经多次分支，管径逐渐变细，血管数目逐渐增多，最终到达毛细血管，在此处通过细胞间液同组织细胞进行物质交换。血液中的氧和营养物质被组织吸收，而组织中的二氧化碳和其他代谢产物进入血液中，变动脉血为静脉血。此间静脉管径逐渐变粗，数目逐渐减少，直到最后所有静脉均汇集到上腔静脉和下腔静脉，血液即由此回到右心房，从右心房再到右心室，从而完成了体循环过程。

体循环：

左心室－>主动脉－>各级动脉－>全身毛细血管－>各级静脉－>上下腔静脉－>右心房－>

肺循环自右心室开始。静脉血被右心室搏出，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉流回左心房。左心房的血再入左心室，又经大循环遍布全身。这样血液通过体循环和肺循环不断地运转，完成了血液循环的重要任务。血液流经的毛细血管网时，血液中的二氧化碳进入肺泡，肺泡中的氧进入血液，与红细胞中的血红蛋白结合。这样，血液就由含氧量较少，颜色暗红的静脉血，变成了含氧丰富，颜色鲜红的动脉血。

肺循环：

左心房<－肺静脉<－肺部各个毛细血管<－肺动脉<－右心室

 冠状动脉

心脏形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前降支和回旋支。前降支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合

左冠状动脉沿途发出：

(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；

(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；

(3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。

右冠状动脉沿途发出： 

(1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。

(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；

(3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；

(4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。

(5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。