五星诊断法 释法 之三（11.21更新 送免费电子书 杜克磁共振成像原理 ）

医学影像 五星诊断法 释法   开篇

    15年前（或许更早一点），一位急性腹痛的患者，急诊外科医生诊断胃肠穿孔，在放射科反复查找游离气体的时候，外科主任路过摸了摸患者腹部说，不是穿孔，就走了。我紧追几步问：咋摸一下就知道不是穿孔呢?主任笑笑说：腹肌是软的。

    从此我就琢磨，放射科片子有没有一看就可以诊断的妙招呢！

   ………迄今为止，影像诊断仍然是以征象为基础。我们可不可以就某一影像征象作出可信的诊断呢？回答是肯定的！这时候，如果我们对解剖部位比较熟悉，对病理生理比较了解，该病人临床病史、实验室检查都有，同时伴随的影像征象也支持，这个诊断是不是就板上钉钉？！其实我们的专家、教授他们都是这么干的。

     事实是，教科书也好，专家教授也好都在说“仅凭某一影像征象诊断某某疾病是不可靠的”、“同病异影 异影同病”，极大地打击了我们对影像诊断的信心。影像中看到低密度就是囊肿，肺内病变不是炎症就结核，然后加一句肿瘤待排。尽管我们不断买书，不断参加各种学术会议和培训班，最后得到还是“同病异影，异影同病”的结论。

    有一句名言“成功没有捷径”，而成功人士走的都是捷径。

    影像诊断也是有“捷径”的。

    第一：影像征象尽可能抓住其本质。

   胸膜牵拉或胸膜凹陷，是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体（见下图）。它与结核、炎症等胸膜增厚、粘连在征象及病理基础上是有区别的。我们就可以把胸膜牵拉看作是周围型肺癌特有的征象。看到它了无需鉴别。但是目前影像征象的命名大多以自然界中的某些事物或现象进行联系和类比，还有一部分是人名命名，食物、动植物命名的也不少。这样就容易形成一种征象对应几个疾病的尴尬情形。因此以病理为基础命名影像征象应为我们追求的目标。至少目前我们应该把影像征象与之产生的病理、生理基础联系起来。   

   第二：病变的类型尽可能化繁为简。

   同一种病变可能有不同分型，但对于那些占比很少，或者实际工作中几乎碰不到的类型我们完全可以无视。比方说肺隔离症，教科书说叶外型占20%，有专家、教授总结35例都是叶内型。因此我们只要掌握肺隔离症叶内型的影像诊断就可以。还比方佝偻病影像诊断我们也不必要分型，如果准确诊断都没有把握本书也介绍了一种妙招，基层医院放射科医生值得参考。

   第三：征象的定义尽可能指向单一。

   “骨片陷落征”特指骨囊肿病理骨折后的一种影像表现。但该征象还见于囊样骨纤维异常增殖症、动脉瘤样骨囊肿、及部分恶性骨肿瘤,且不说这些骨病诊断有其独特的影像表现，单就其“骨片陷落”征像来说其出现的概率又有多高呢。因此我们说见到“骨片陷落征”就是骨囊肿，如果考虑骨囊肿就应该确认陷落的骨片，因为该征象骨囊肿出现的概率非常高。如果一个征象包含的疾病太多就失去意义了。

   这样说是不是太过绝对？学习时我们又该怎么办？让我们回到本文开头吧。

   外科医生和外科主任诊断的差别在哪里呢，最佩服的是主任一个小小动作就排除了穿孔的诊断，底气从何而来，原因何在?我为此看了一些外科急腹症的相关书籍，内容自然很多，有关胃肠穿孔的论述也不少，其中有这么一句话：……穿孔后腹肌紧张呈“木板样强直”……如果我不单独拿出来，这句话并没有丝毫的不同之处，会不会被你划重点还是个问号。如果我们换一种思维方式，换一种表达方法，强调腹肌木板样强直是穿孔的充足且必要的体征，相信临床医生会印象深刻，牢记不忘。 

   在影像书籍阅读时把影像征象单独提取，把直接征象、主要征象和典型征象作为五星，间接征象、次要征象和一般征象作为四星，对应一种疾病。虽说有些绝对，只有这样才能引起足够的重视，才能记得住。也提醒我们该怎样看书。

   本书出版前发现最近引进的国外影像书在描述上大多是提纲式、要点式的。感觉我这十多年的努力没有白费。力求简洁，把复杂的内容变得简单是大家共同的愿望。

   本书最大的特点是五星征象和四星征象都对应有典型而恰当的图例，对影像征象不再是单单文字描述，可作为一本影像征象图谱工具书。市面上讲影像征象的书也不少，多是横向罗列，以征象对应疾病，本书纵向讲述，通过疾病对应影像征象，符合阅读习惯，便于查找和记忆。

   顺带一个便，本书只是介绍我的一种学习方法，无所谓好坏、对错，重在交流。