血浆渗透压VS.有效血浆渗透压

belb李勇老师曾经发帖讨论过HHS时血浆渗透压如何计算？详见如下链接：

http://www.dxy.cn/bbs/topic/40671885?sf=2&dn=9

各个版本教材的渗透压、有效渗透压计算公式如下（引自belb李勇老师的帖子）：

血浆渗透压跟有效血浆渗透压让我们傻傻分不清，临床上遇到慢性肾衰，BUN明显升高的病人渗透压究竟要如何计算呢？

血浆渗透压 — 血浆渗透压(plasma osmolality, Posm)由血浆中溶质和水的比例决定。血浆溶质主要是钠盐，还有其他含量较少的离⼦(如钾、钙)、葡萄糖及尿素。正常的Posm为275-290mOsmol/kg。

Posm可通过下列公式估算得到：Posm = 2 x [Na] + [glucose]/18 + blood urea nitrogen/2.8

钠离⼦浓度乘以系数2是因为其阴离子也是血浆溶质，葡萄糖除以18、血浆尿素氮浓度除以2.8是因为要将其单位从mg/dL换算为mmol/L。如果葡萄糖及尿素的浓度单位是mmol/L，那么计算公式就变为：Posm = 2 x [Na] + [glucose] + [urea]

当葡萄糖和尿素的浓度在正常范围内时，其对Posm的影响很小；但如果葡萄糖或尿素的浓度显著增加，如⾎糖控制不佳的糖尿病患者或肾功能下降的患者，其对Posm的影响就变得明显。

血浆和细胞外液的渗透压与细胞内液渗透压是相同的，因为⽔分可以⾃由穿透⼤部分细胞膜。

血浆张力 — 血浆张力（Plasma tonicity），又称为有效血浆渗透压，是渗透压感受器感应的参数，其决定了水分的跨膜分布。水可自由地穿过几乎所有细胞膜，从张力低(含水量高)的区域移到张力高(含水量低)的区域。

血浆张力和Posm的主要区别在于：血浆张力反映了不易穿过细胞膜的溶质(主要是钠盐)的浓度，因而影响水分在细胞和细胞外液间的分布。相较之下，Posm还包含尿素产生的渗透压，尿素被认为是“无效的”渗透压分子，因为其可穿过细胞膜达到平衡，因此对于水的跨膜移动几乎没有影响。还有⼀种渗透压分子是乙醇，它可迅速进入细胞，因此也没有张力。

⽤于估算血浆张力的公式与Posm的公式类似，但不同之处在于该公式不包括尿素部分：

Plasma tonicity = 2 x [Na] + [glucose]/18 (if glucose is measured in mg/dL)
Plasma tonicity = 2 x [Na] + [glucose] (if glucose is measured in mmol/L)

下面几个例子阐明了血浆张力在临床上的重要性，以及张力和渗透压的区别：

• 在多数情况下，低钠血症都会伴有血浆张力下降，导致水分从细胞外液渗透性移动进⼊细胞(包括脑细胞)内，并可促成低钠血症的神经系统症状。在这种情况下，血浆张力和Posm均下降。
  

• 高钠血症会伴有血浆张张力增加，导致水分渗透性移出细胞(包括脑细胞)，可促发高钠血症相关的神经系统症状。在这种情况下，血浆张力和Posm均增加。
  

• 相比之下，肾衰竭中出现的尿素蓄积与尿素在细胞膜内外的平衡有关。尿素过多会造成Posm升高，但血浆张力不变，因为尿素是无效的渗透压分子。因此，几乎没有水分的跨膜转运。然而，如果肾衰竭患者出现低钠血症或高钠血症，其血浆张力也会改变，从而分别导致水分进入或移出细胞，此种情况与在非肾衰竭患者中观察到的情况相似。肾衰竭伴低钠血症的患者血浆渗透压可能仍会升高，但血浆张力会下降。

• 尿素跨越血脑屏障达到平衡的速度明显比水更慢。因此，当血浆尿素浓度急剧变化时，尿素可暂时充当脑部有效的渗透压分子。这种现象的最常见例子为，血液透析使尿毒症患者的血浆尿素浓度迅速下降。在这种情况下，尿素被从细胞外液中移出的速度比尿素穿过细胞膜达到平衡的速度更快。因此，Posm下降的速度显著快于细胞内渗透压下降速度，从而促进水分渗透性进⼊细胞内。在脑部，水转移可导致脑水肿及急性神经功能障碍，这些变化是透析失衡综合征的部分原因。