【病例分享9】节育环腹腔异位

该病例发表于 《人卫临床助手》

病历摘要

【疾病概述】

宫内节育器（IUD）具有安全、有效、简便、不影响生育等优点，成为我国育龄妇女最主要的避孕方法。但IUD在控制妊娠的同时也存在相应的风险。放置IUD可出现多种不良事件，异位虽然发生率较低，但会给带器者造成严重后果。IUD异位指IUD离开正常子宫腔，包括IUD部分或全部嵌入子宫肌层或异位于腹腔、阔韧带者，包括部分异位、完全异位、子宫外异位。常见症状包括：腰骶部酸痛、下腹坠胀不适、月经增多或不规则阴道流血。

根据病史、临床症状、X线或B超检查一般不难诊断，必要时需辅助宫、腹腔镜检查定位确诊。国外近期研究报告了放置IUD易发生穿孔和嵌顿，子宫穿孔常导致宫腔内IUD的“丢失”而移位到其他器官内，其中有15%的穿孔可能导致严重并发症，如肠穿孔、膀胱结石、尿道瘘等，甚至死亡。有研究表明，放置IUD所致的子宫穿孔发生率在0. 87%。

【病例介绍】

患者20岁，以“发现节育环异位30余天，于外院腹腔镜取环失败”为主诉入院。现病史：平素月经规律，12岁5～7/30日型，量中，无血块，轻度痛经。末次月经2010年9月5日，量色同前。患者2010年7月15日于外院上节育环，上环后出现明显腰痛，偶有恶心，8月13日复查时发现宫内无节育环，8月17日DR定位节育环异位于盆腔，8月27日于外院行腹腔镜探查术，术中未能探及节育环，现术后恢复良好，为求进一步诊治来我院。近期无腹痛、无发热、无腹胀、无阴道异常流血流液。饮食睡眠可，二便如常，体重未见明显变化。

体格检查：

体温36. 6℃，脉搏80次/分，呼吸18 次/分，血压131/77mmHg，神清语明，无贫血貌。心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部腹腔镜手术打孔处愈合良好，未扪及明显包块。肝脾肋下未及。四肢活动可。妇科检查：外阴发育正常。阴道畅，内见色白质稀分泌物，无异味。宫颈常大，光滑，无接触性出血及举痛，子宫前倾位，常大，质中，形状尚规则，活动度可，无压痛，双附件区未触及异常。

入院诊断：节育环异位。

治疗经过：

入院后行盆腔超声及CT检查，盆腔超声：右侧盆腔内强回声带，建议进一步除外异位节育器；盆腔积液。盆腔增强CT：IUD异位（位于右侧盆腔），请结合临床。考虑到外院曾行腹腔镜探查6小时未发现节育环，故术前行肠道准备，包括无渣饮食、口服肠道治菌剂，术前肠道清洁灌肠，2010年9 月20日于全麻下行腹腔镜下取环术。术中见：子宫常大，光滑，双输卵管及卵巢外观正常，子宫后壁腹膜瘢痕样改变，右侧盆腔大网膜处见U型节育环一枚，腹腔镜下将节育环完整取出。术后给予抗炎、止血及补液等对症治疗。患者恢复良好。

治疗措施

1.关于诊断患者

2010年7月15日于外院上节育环，上环后出现明显腰痛，偶有恶心，8月13日复查时发现宫内无节育环，8月17日DR定位节育环异位于盆腔，8月27日于外院行腹腔镜探查术，术中未能探及节育环，现术后恢复良好，为求进一步诊治来我院。入院后行盆腔超声及CT检查提示：IUD异位（位于右侧盆腔）。结合病史及辅助检查确立诊断。

2.关于术前准备　

考虑到外院曾行腹腔镜探查6小时未发现节育环，考虑节育环位于子宫附近的机会较小，很可能位于肠间、阔韧带内或大网膜内，故术前行肠道准备，包括无渣饮食、口服肠道治菌剂，术前肠道清洁灌肠，避免术中由于肠道粘连、损伤导致肠瘘等风险。

3.关于手术技巧
节育环异位包括宫内和宫外，建议行宫-腹腔镜联合探查，如果节育环位于宫内而嵌顿于宫壁，可在腹腔镜下应用取环钩或大弯钳取环，必要时剖开宫壁直视下取环；如果节育环部分游离于宫壁外，可行腹腔镜下取出，注意局部肠管粘连的分离，以及肠壁损伤的及时发现；如果节育环完全异位于宫外，多数位于子宫附近，包括子宫膀胱陷凹、子宫直肠窝、阔韧带等处，因此对于宫腔镜未见节育环而腹部超声或腹平片发现盆腔节育环异位时，进腹时首先需探查上述部位。由于该患者外院行腹腔镜手术长达6小时，故考虑该节育环一定游走，而非固定于宫壁缺口处。腹腔镜手术时的体位要求头低脚高，而我们为了避免节育环游走，采用仰卧水平位操作，轻松地在右侧盆腔处的大网膜上发现黏附其上的节育环，完整取出。

诊治评述

1.关于治疗方案

结合患者的病史，诊断的确立并不难，接下来通过超声及CT检查进行初步IUD的腹腔定位。首先，节育环异位于子宫外，有可能进入肠管、膀胱等器官，一旦发生肠瘘、尿瘘，修补将是一大难题，考虑到IUD定位于右侧盆腔，且患者术前无血尿及尿频等症状，故节育环侵入膀胱的机会较小，所以我们重点放在肠道上，充分进行术前肠道准备。其次，外院腹腔镜探查失败，手术时间长达6小时，本次手术寻找工作不会很简单，而盆腔造成寻找困难的首推肠管。同时我们考虑到体位对手术难度的影响，而选择平卧位腹腔镜探查，保证盆腔的状况没有因体位而改变，最终在右侧盆腔的大网膜上找到节育环，术后患者喜极而泣。

2.诊治关键　

该患者的特殊性———外院行腹腔镜手术长达6小时，故该节育环一定游走、而非固定于宫壁缺口处。因此诊断的确立并不难，关键是要考虑到手术中可能出现的其他情况和手术技巧。

临床经验

1.节育环异位高危因素　哺乳期、瘢痕子宫、子宫畸形、人流术后上环等。

2.如何在上环时避免节育环异位上环的时机为经后3～7天、阴式产后三个月、剖宫产后半年；节育环的选择一定尺码相称（环小易下移，环大易侵入宫壁甚至异位）；上环时将环上到位，达宫底；术后规范随诊，及时发现异位，及时处理。

3.腹腔镜治疗节育环腹腔异位的技巧　首先应用影像学检查进行IUD定位，术时建议宫-腹腔镜联合探查，首先行宫腔镜探查宫腔，如果发现节育环位于宫内，则建议在腹腔镜监视下经阴道取出，如果未发现节育环位于宫内，则属于宫外异位，则应腹腔镜下取出。其次考虑到异位节育环很可能与肠管及大网膜粘连，甚至出现肠道、膀胱穿孔，故术前行充分的肠道准备，清洁灌肠，保持肠道洁净，减少术中肠瘘发生机会。

节育环宫外异位的部位大多与宫壁关系密切，包括子宫膀胱陷凹、子宫直肠窝及阔韧带内等，这些是首先探查的部位，但是如果术前行改变体位的超声或腹平片等检查发现异位节育环的位置易发生变化，则考虑IUD异位大网膜或肠间，这时的腹腔镜探查建议采取平卧位，以避免IUD由于头低脚高位这一腹腔镜手术常规体位而转移至上腹，结果往往将手术难度增加，导致手术失败告终。

参考文献

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