勿以“疝”小而不为：一例奇葩的嵌顿疝分析

前几年当普外科住院总的时候，我接诊过这么一个病例，是一例腹股沟嵌顿疝。疝，很常见嘛；嵌顿疝，急诊也不少见；但因为嵌顿疝而导致的严重的腹膜炎，却比较少，因此给我留下深刻的印象。

（一）发病之初：“仅仅是抻着了”

主人公，我们称呼他老郭。

老郭是个农民，65岁。 平时喜欢抽烟，是个老烟民。所以得了慢性阻塞性肺病20余年也不算奇怪了，平时有慢性咳嗽病史。另外，还有痔疮病史10余年，平时会有大便时带血。据他描述，自己平时大便干燥，便秘。

说起右侧的“疝气”，老郭说得有10多年了。最近右侧阴囊总是肿大，经常好几天回不去，但也没什么感觉。这次田间劳动时，突然起身，然后就“突发腹痛，右侧阴囊胀痛”。要说老郭，也真是能抗，硬是在家扛了4天，实在疼的受不了了，才来医院看病。接诊医生一看，嵌顿疝没跑了，赶紧收住院吧。

住院后，老郭对自己的病情还一直很乐观：

我这个包都10多年啦，平时自己能给揉回去，这次回不去了，大夫您帮忙揉回去就行啦，不碍事。

揉回去真的不碍事吗？

我给老郭进行了详细的体格检查。

首先检查右侧腹股沟区肿块：右侧阴囊区可触及约10*8cm包块，质软，表面张力不高。包块有轻压痛，听诊可闻及杂音。

然后进行腹部检查：腹部膨隆，全腹散在压痛、反跳痛，局部肌紧张，以下腹部为著。肠鸣音减弱，约1~2次/分。

最后是肛门指诊，并未触及低位直肠内肿物，退出指套亦无染血。

正好化验结果出来了，我瞄了一眼异常值：

白细胞总数在正常范围内（ 4.65*10^9/L），但中性粒细胞比值明显升高（ 88.7％ ），奇怪的是中度贫血（ 85g/L ），难道有消化道出血？

（二）影像学检查：奇怪的包裹性积液

增强CT结果出来了：

横断面扫描，右侧阴囊内可见液体包裹。

冠状位扫描，右侧阴囊内液体包裹与腹腔相通。

我的大脑在飞速运转，老郭的症状体征确实很重，白细胞分类也上升明显，显然存在全身的感染；感染原因肯定与右侧腹股沟的嵌顿疝有关系。但是，目前有几个疑惑：

第一，为什么会有这么严重的贫血？如果是肠缺血坏死导致的，那么为什么直肠指诊没有血迹，老郭发病以来也没有明显黑便和便血。难道是痔疮导致的？仔细问了一下老郭，说发病以前确实经常犯痔疮，便血也是淅淅沥沥，平时也有些头晕乏力。看来痔疮所致贫血可能性比较大。

第二，CT能看见右侧疝囊内有异常液体密度影，那是什么呢？如果说是嵌顿的小肠，那么冠状位上来看，疝囊下方是个盲端，不觉得奇怪吗？疝内容物是小肠的话，肯定会有进和出疝囊的两段小肠啊，但这很明显只有一段。因为病情重，来到急诊直接接受了CT检查，并未进行腹股沟区彩超检查，所以只能通过CT进行直观判断。目前看来，更倾向于是腹腔内的积液与疝囊相通。

第三，如果绞窄疝诊断不明确，没有肠坏死，那么老郭严重的腹膜炎是怎么回事?腹腔盆腔大量的积液又是怎么回事？单纯肠缺血一般不会这么严重。

到底是怎样的发病机制？