成人严重过敏，首选激素还是肾上腺素？
读后感 ：
下面抗过敏性休克选药肾上腺素还是首选地塞米松话题，源于本版 2012-05-14 发的“
【原创】是什么导致过敏性休克？”帖子，后续选信平台讨论，为什么都说过敏 休克抢救，临床上仍然 是首选“地塞米松”一片习惯呢，得到基本情况：高年资医生基本选地塞米松，低年资医生知道应选肾上腺素，但一般不敢说，怕挨骂!
今天妇产科医生微信圈下面帖子又谈论这一话题 ：
1，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 如果此时心率180次/分，也用肾上腺素？--答：@蒋国洪 肯定不行。不过，很少见到吧！
2，@褚灼明 西澳大学妇产附院 @蒋国洪 @余朝艳～山西省汾阳医院 我去年碰到一例，头孢曲松钠，过敏。静点上没有两分钟。当时根本没有时间测血压，测脉搏。把静点输液管换掉，换个条新的静脉输液管。地塞米松20毫克稀释后静推。面罩正压给氧。盐酸肾上腺素0.5毫克肌肉注射，胸外按压。急呼麻醉科主任，准备气管插管。这时才上心电监护，等麻师内科主任没跑到我们科患者清醒，监测正常了，那2一3分钟，我全身湿透。好在这个患者房间离我们办公室非常近，静滴药时护士又没离开，发现异常立刻关掉。这才救了患者一条命，也是救了我一命。这个患者不是第一次用这个药。从没遇到头孢曲松钠这么严重过敏的。从那以后，我们病房再也不用了。
3，我有一过敏休克病例，发在丁香园合理用药版，标题：是什么原因导致过敏性休克？抢救中又出现濒死狂躁呕吐症状，急诊医生也蒙了。当时发生时正在静滴糖皮质激素，仅仅几秒钟。我问了医生前面还用了什么？说静推一支5mg地米，当时医护人员4-5个，家属4-5个，围了一圈，看着他发生。后来发网上，反馈回来，地米这个不良反应很多。过了个把月，一个住院医生提问我：静推地米10mg,出现狂躁等濒死表现，后知就是她本人发生。从这案例后，开始了对过敏休克抢救首选肾上腺素还是首选地塞米松的讨论。本人曾专题找了微信平台讨论。一个医生回复：低年资医生都知道首选肾上腺素，高年资医生习惯选地米，低年资医生还不敢说，怕挨骂！近日不久，又重提这话题。———再简单报告：这个什么原因导致过敏性休克？的病例，历时5年跟踪，后发过过敏多次，只是没有休克。直到健康报载文北京协和医院变态反应科文章“揪出国民过敏休克的原凶”，才找到这一病例的原因：麦食制品+运动！
4，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 没太明白，能详细解释一下吗。
5，@余朝艳～山西省汾阳医院 我去找出丁香园原文链接发大家：基本过程：老人60多岁，第一天早上.,早餐2个麦饼（方言：麦鼓头），第二天，同样2个麦饼，练了一趟拳，出一身汗，过几分钟，全身发痒，自行去家边上药店购抗过敏药，到药店，瘫在地上，电话也不能打，店员帮助打电话报告家人，家人马上告诉我说她父亲过敏，早上刚刚上班，赶到医院门口等我家里人，只见救护车飞快驶进急诊，过1-2分钟，家里人赶到，问你父亲呢？以为是一般过敏，谁也没想到这救护车运到，紧急静推一支地米，接上静滴500ml平衡液+甲强龙40，mg,没有滴上几滴，就狂躁，全身抖动，大叫，你们给我打了什么？呕吐，我站在边，几次呕吐时把他侧过头，防止窒息。这个场景非常恐怖！
6，据说地塞米松也有过敏的。
7，我写过地米过敏文章学术论文。
8，是，我就遇见过一个病人，她自己说地米过敏。
9，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 不考虑对风过敏吗。大汗后着风很多人起的风团是不是对风或者空气中的尘粒过敏。
10，嗯，我们曾有位患者说他地塞米松过敏。
11，@李菲飞内蒙古锡盟妇幼保健院 有啊，我也碰到过。
12，@李菲飞内蒙古锡盟妇幼保健院 我们也有几个病人用了地塞米松后感觉会阴瘙痒现象发生，
13，我也碰到过用地塞米松后外阴瘙痒的。
14，辛老师，近期遇到一位发生过敏的患者，喉头水肿（呼吸急促，喉镜发现），但心率达到180到200次每分，氧饱和度还好，95左右，这种情况首选激素还是肾上腺素？
15，你们妇科微信群早上有回应心率快的过敏，现在长三角论坛向日葵网友发来求助信息了！我的回答：用激素。美国一研究是基因问题。中国医学论坛报曾有文章。北京协和医院麻醉医生文章说对公众教育，
16，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 @蒋国洪 目前没有证据证明皮质激素对过敏性休克的抢救有作用。 也许中国人的人种不一样，不少老师在群里发言说个人经验个别病例地米还是神药。在中国人群做大数据的研究很有必要！
过敏性休克时使用肾上腺素没有绝对的禁忌症，包括心率快在内。过敏性休克的病人大部分心率是快的，血压是低的。如果喉头水肿，血压高心率快时那当然就不需要注射肾上腺素，可以雾化吸入的！
17，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 ，前段时间有位孕妇建档，问其药物过敏史，说对地塞米松过敏。
18，老医生基本上是地米抢救过敏休克首选，这可能传统观念遗留问题。正如妇科疾病霉菌性阴道炎，传统观念苏打水冲阴道，直到2003年参加厦门全国抗真菌会议，听北医一院妇产科郑淑蓉报告，才知道这是不对的。回来后与妇科老医生谈到，说她处方苏打水冲阴道不对的事。可另一次与妇科年轻的医生说起，竟回答“我们都知道（苏打水不能冲），我马上反问：你们怎么不说呢？——-现在回忆起来，可是临床医生同行不便说人家哪里不对，如同抢救过敏休克，年轻医生知道肾上腺素，不宜首选地塞米松，也不说——-！现在微信上，说话方便了，才敢说。
19，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版， 砖（专）家都是老人，得罪不得啊！近几年我们的老砖（专）家全退下来了，我们省心了很多！
20，@褚灼明 西澳大学妇产附院 我理解。我是局外人，关系也较好，也为临床解决了很多问题，所以比较尊重我。一次，与儿科老主任简单讨论几句儿科抗菌药物合理应用话题，没几句话，就回应我：“这是你们理论家的事。我什么什么时候什么青霉素+苯唑，孩子体温就退了！”我们关系这么好，也是这样子，谈话也这样，叫小青年去点评他处方，不给四脚朝天才怪呢？而事实上，儿科老主任的临床思维是对的。只是现在行政管理官员一定要临床药师去点评这不对那不对。我曾深入调研为什么儿科医生不按上级指导意见处方治病，是儿科自有一套病理药理的学术体系。行政按宏观大框架去套临床微观病例，自然不合拍。一般小青年药师不敢说。
21，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 辛老师请教一下，霉菌性阴道炎不用苏打水冲洗阴道，用什么冲洗呢？还是治疗口服和阴道塞药？
22，@东莞现代妇产医院余正会 知道为什么不能用苏打水冲洗了？
23，破坏阴道的内环境 阴道有自洁作用
24，@刘桂玫 内蒙古牙克石市医院 正常情况下阴道是酸性的，这种酸性环境是不适宜细菌生长的。如果破坏了这个酸性环境，就会造成了细菌性的阴道炎。
25，苏打水冲洗加上抗菌素，把乳酸杆菌灭绝了。这就造成了难治性的细菌性阴道炎。
26，@东莞现代妇产医院余正会 不冲洗，
27，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 直接塞药吗？
28，@辛学俊主任药师，丁香园合理用药版 很多医院是靠出售各种各样的冲洗液挣钱的。
29，我在妇科全国学术会议大会发言，药学人员与妇科医生讨论三个妇科用药问题。其三就是对霉菌性阴道炎碱水冲洗阴道问题，破坏了阴道酸性环境自然屏障保护作用。不过大会第三个问题没有讲。参加苏州妇科学术大会，认识了很多妇科专家，胡亚莉2005年就读了她的文章，还知道有个段涛大专家。敬仰！
2019-06-01--对话记录，辛老师
成人严重过敏，首选激素还是肾上腺素？
医学界急诊与重症频道 昨天
究竟什么程度的过敏反应才能称为严重过敏反应？发生严重过敏反应了该怎么办？
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4大类过敏反应，傻傻分不清楚？
那么所有类型的过敏反应都要按照严重过敏反应指南来处理吗？
当然不是，只有确定是严重过敏反应才需要。
注意：本文讨论的是严重过敏反应！！！临床上很多轻中度过敏反应用一些激素或是抗组胺药物等就Ok了，这些都不在我们今天的讨论之列哈~
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究竟什么程度的过敏反应才能
称为严重过敏反应？
严重过敏反应是指严重、危急生命的全身性系统的过敏性反应。临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题。它是一个急性的、发病不可预知的疾病，存在很大的医疗纠纷安全隐患。
■ 严重过敏反应的临床诊断标准：
指南的诊断标准可以帮助医生鉴别可能出现的严重过敏反应，从而提高临床医生对疾病的认识。符合以下3条中的任何1条，即可诊断严重过敏反应：
①急性起病（几分钟到数小时），累及皮肤和（或）粘膜组织（如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌及悬雍垂水肿），以及下述至少1项：
呼吸系统受累（如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症）。
血压降低或末梢器官功能障碍（如肌张力下降、晕厥、失禁）。
②接触可疑变应原或其他激发因素后（几分钟到数小时）出现下述至少2项症状：
皮肤黏膜受累（如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌及悬雍垂水肿）。
呼吸系统受累（如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症）。
血压降低或末梢器官功能障碍（如肌张力下降、晕厥、失禁）。
持续性胃肠道症状（如痉挛性腹痛、呕吐）。
③暴露于已知变应原后（几分钟到数小时），出现低血压。成人：收缩压低于90 mmHg或较基线水平下降30%。
2、严重过敏反应临床表现有哪些呢？
严重过敏反应的临床表现取决于受影响的器官和系统。其症状和体征通常在接触过敏原2 h内发生，注射药物发生过敏性反应更快，其从症状出现到发生的中位时间是5 min。
欧洲中心研究发现严重过敏反应最易产生皮肤症状，约占84%；其次是心血管症状（72%）和气道症状（68%）。当然，严重过敏性反应也可以没有皮肤黏膜的表现，而气道和心血管症状或体征也可能危及生命。气道症状通常发生在儿童，心血管症状多见于成人。
国内研究发现临床表现以皮肤表现最常见（73.8%），其次是呼吸系统（59.5%），神经系统（54.8%）和循环系统症状（52.4%），再次为消化系统症状（28.6%）。
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发生严重过敏反应怎么办？
■ 严重过敏反应的急救管理及急救指南建议方案
发生严重过敏反应的患者需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。因患者的死亡大多是上下气道或心血管受累。所以指南建议肌注肾上腺素应作为严重过敏反应的一线治疗。一但呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏。
急救指南建议方案：
预防使用研究指出：
①应用蛇咬伤抗蛇毒素之前，仅给予肾上腺素皮下注射可以有效降低引起过敏反应的风险；而单独应用氢化可的松不能降低由抗蛇毒素引起的严重过敏反应。
②常规系统性预防用药（糖皮质激素或H1、H2抗组胺药物）不被推荐用于预防那些未经选择的患者在应用放射性造影剂中引起的过敏反应。
2、为什么严重过敏反应时，要优先选择肾上腺素呢？
因为肾上腺素作用主要有：
①肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩，使血压升高和冠脉灌注充盈，可减轻荨麻疹和血管性水肿；
②通过β1受体效应增加心率及心肌收缩力；
③通过β2受体效应使血管扩张，抑制炎症介质的释放；
④增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的CAMP水平，抑制炎症介质的释放；
⑤扩张支气管平滑肌；
⑥减少肝静脉阻力，增加回心血量。
看过这些作用，是不是神奇发现，肾上腺素对严重过敏反应相关症状均有效呢？
3、发生严重过敏反应时，还要使用激素和H1和H2抗组胺药物吗？
可以使用。指南中它们可在三线治疗之列，因为可以帮助缓解皮肤相关症状，降低迟发型的呼吸道疾病风险。
小结：记住啦！遇到成人严重过敏反应一定记得首选肾上腺素！
参考文献：
1、Worm M，Edenharter G，Rueff F,et al.symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe [J]，Allergy,2012,67:691-698.
2、李金生、魏庆宇，欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读【J】, 中国实用内科杂志，2015,35:8：686-690.
3、汤蕊、陈适、刁颖、等，42例住院患者严重过敏反应临床特点[J]，中华临床免疫和变态反应杂志[J]，2015,9,4:278-282.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：沫沫
责任编辑：匡小辉
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 7276
