无症状菌尿治疗原则的分歧与探讨

对于无症状菌尿的治疗原则，5年制内科学教科书（第7-9版）这么写的：有下述情况者应予治疗：①妊娠期无症状细菌尿；②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻、其他尿路复杂情况者。

然而，这么写对吗？下面来探讨一下无症状菌尿的指南和研究。

早在2005年，本版就出了《成人无症状菌尿的诊断治疗指南》翻译专题：【专题】翻译《成人无症状菌尿的诊断治疗指南》（翻译小组活动之八）

这篇指南英文是Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults，针对成人的指南，不涉及儿童。简而言之，2005版指南推荐孕妇、泌尿道操作和手术患者需要筛查和治疗，而绝经前非孕妇、糖尿病妇女、社区老年人、养老院的老人、脊髓损伤和留置导尿未拔管患者不建议做菌尿检测及治疗。

2015年在丁香园妇产板块出了《妊娠期无症状性菌尿：治与不治之争》一文： http://obgyn.dxy.cn/article/138692

该文解读了柳叶刀子刊的一项研究：Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1324-33. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial.

这项来自荷兰研究研究最终纳入 4283 名受试者。研究表明，对于无合并症的单胎妊娠妇女而言，无症状性菌尿与早产并无相关性。虽然无症状性菌尿与肾盂肾炎之间有显著相关性，但未经治疗者进展为肾盂肾炎的绝对风险较低。该研究结论对现今某些国家实施的妊娠中期无症状菌尿筛查与治疗策略提出了挑战。如果停止实施这种筛查与治疗策略，对降低医疗花费、减少抗生素使用及缓解抗生素耐药的发生都有重要的意义。

2019年3月21日，美国IDSA对2005年的无症状菌尿指南进行了更新（Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America）。该指南进行了大幅度更新，综观全文，无症状菌尿需要治疗的只有孕妇，而其他任何人基本上都是不推荐或无证据进行治疗。丁香园对这一新指南也进行了简要介绍：http://urol.dxy.cn/article/605610

新指南增加了儿童无症状菌尿治疗原则，与国内教科书的推荐完全不同，指南对于儿童无症状菌尿不建议筛查和治疗。因为儿童男性无症状菌尿很罕见，健康女童只有1%-3%存在无症状菌尿；对于长达40年的观察研究，未发现在无症状菌尿的儿童肾功能不全和肾脏瘢痕的风险并未增加，也没有证据表明治疗无症状菌尿能够预防泌尿系感染的发作。

新指南对于孕妇仍然主张积极治疗无症状菌尿，因为治疗可将急性肾盂肾炎的风险由20%~30%降至1%~4%，同时能降低低体重儿和早产的发生率。指南也引用了2015年柳叶刀感染病学子刊的研究，分析指出来自荷兰的研究有很多缺陷：1.所有纳入人群尿培养只做了1次，不是按照两次标准（对无症状妇女，连续2次晨尿标本分离出同种菌株，计数≥105cfu/ml，可诊断菌尿。）2.入组时排除了高危风险的孕妇。排除标准：既往有孕34周前早产史、先兆早产、胎儿先天畸形、筛查前 2 周内使用过抗生素、已知患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、呋喃妥因过敏、存在发生复杂性尿路感染的高危因素者（如糖尿病合并妊娠、使用免疫抑制剂、尿路功能/结构异常）。这些高危患者的肾盂肾炎、早产和低体重儿风险极高，抗菌治疗可降低这些风险。