手术视频：「画碗式」单孔腹腔镜下全子宫切除术

从手术的操作技巧来讲，多孔腹腔镜是单孔腹腔镜的基础。在以前的文章中，笔者谈到，我们可以借鉴画碗的方式来做多孔腹腔镜下的全子宫切除术。在单孔的操作中，这些技术要点同样适用。以画碗的方式进行手术，能保证手术安全、高效。

碗与子宫的解剖

我们先来看看一只碗的结构与子宫的解剖有何相似之处。一只碗包括碗沿、碗身、碗底及碗托。各部位可对应全子宫切除术中需要处理的主要解剖结构。碗沿对应卵巢悬韧带或宫角部分。前者为切除卵巢时所处理的结构；后者为保留卵巢的子宫切除，宫角包括输卵管峡部和卵巢固有韧带。碗身对应子宫阔韧带和圆韧带。碗底包括子宫动脉、膀胱腹膜反折以及主骶韧带。腕托代表切开阴道穹窿及缝合阴道残端的过程。

画碗与手术操作

画一只简笔画的碗只需寥寥数笔，与全子宫切除术却有异曲同工之处。无论开腹，多孔还是单孔，又或者机器人手术，行全子宫切除时都可以借助画碗的特征。

1. 碗口大小应适中，画得太大成了盘子，太小成了杯子

这一点如同手术中阔韧带的处理。碗口太大，好比离断阔韧带时过于贴近盆壁，容易损伤输尿管及盆壁大血管；碗口太小，贴近子宫，易伤及宫旁血管，增加术中出血及手术时间。初学者更容易犯第二个错误，为了避开盆壁的大血管，常常贴着子宫切断阔韧带。此时子宫动脉的上行支就在手术路径上，导致术中出血多，止血困难。这就是碗口画得太小惹的祸。

2. 从碗沿一笔画到碗底，无需回头再画

同样，做手术也需稳步推进，保证每一步做到位，不走回头路。碗沿处宫角部位有水平到卵巢的血管，也有子宫动脉上行到宫角的血管。血管交叉，血供丰富，需电凝彻底阻断血流后再切断。止血不彻底，比如在处理碗身时碗沿再出血，需折返再做处理，增加手术时间。

处理碗底结构时需要依次打开膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露并处理子宫血管。该区域的处理是腹腔镜下全子宫切除术的难点，也是容易引起出血，发生输尿管损伤的区域。膀胱下推到位，尽量裸化子宫血管是这一步操作的关键。膀胱下推到位，在举宫杯上缘切开阴道穹隆，可有效避开输尿管。子宫血管、主骶韧带切断后组织会回缩，若出血再处理比较困难，同样需注意彻底断流后再切断。

3. 画完一侧，再画另一侧

有的术者习惯采用左右两侧同时向下推进的方式手术，比如处理完右侧的卵巢悬韧带或圆韧带后接着处理左侧。这种方式适用于明显粘连或者切除大子宫时。在不复杂的子宫切除术中，如果从一侧宫角开始一路下行处理到碗底的部位（离断子宫动脉、下推膀胱），做完左侧再做右侧，可以减少左右交换的次数，降低举宫者摆动子宫的频率，进而缩短手术时间，加快手术进程。

致谢：

感谢重医一院妇科唐均英教授给我提出的诸多宝贵建议，感谢代雪林为改进入路平台提出的许多好点子，感谢跟我同台手术、辛苦举宫扶镜的小伙伴们！