内瘘手术技巧体会

血管很细的病人尽量做高位瘘，可选择肱动脉与肘部正中静脉血管侧侧吻合，皮肤切口选择在肘关节稍下方(避免对关节活动的影响)，此处可见到尺神经(神经外观白色或灰白色，不要用钳子夹到神经，痛感明显)。动脉游离出3cm，把分支结扎离断，用钳子把动脉周围组织往两端顶可加快游离速度。利多卡因用3支配好共30ml1％溶液，注射麻药时推空针管后可拔下针管，保留针头在皮下，针管抽吸麻药后接上针头继续注射。感染的手术切口换药用双氧水反复冲洗用黄纱条(促进伤口愈合)填塞，剥除动脉瘤切口大时可放引流条(将手术手套剪成条状)进伤囗，从已缝合的皮肤间拉出2cm引流(放置24小时到48小时，如无分泌物或大量出血可拔除），可用弹力绷带加压包扎。缝合血管要在血管处于无张力的状态下。将手术手套的边箍剪下可作套住牵拉血管用(须先浸下盐水，丝线套血管有切割作用的弊端)，高压回流症状为手掌肿胀黑紫淤血，将内瘘静脉远心端或大分支(不需剥离的太干净)结扎可缓解症状。人造血管形成血栓了，在人造血管中段剪开个口子，用气囊导管插入静脉端，充气(导管上有标记打入空气的量)后拖出血栓，可重复取栓三次，再同样的操作在动脉端，后再使用输尿管导管冲洗血管腔，再间断缝合人造血管的切口，可缝稀一些，有渗血用纱布压久一些就会止血了，人造血管与自体血管也是连续缝合，自体血管要求内径4mm以上，用钳子斜行夹住人造血管末端估计好内径长度用刀沿钳子边切出一个斜面用于与自体端侧吻合(人造血管是端，自体血管是侧，用6个0的无损伤线吻合），一般与动脉端先吻合(内径1.0cm)再与静脉端吻合(内径1．5cm)，用圆头针(针有圆头和尖头两种针)带线挂一针(隧道器顶端有个孔)打结可固定人造血管与隧道器，一般做U形隧道，人造血管用之前拉伸开来，有条直的标记线在上面，可通过观察这条标记线防止人造血管在置入过程中发生扭曲(故标记线这边朝外能让术者看见)，缝皮时要缝厚一些使人造血管在皮下组织下面。术中导管之类或人造血管不能接触到皮肤(皮肤虽消毒但不是百分百无菌)，术中操作时手不要悬空，靠在一个支点上手就会很稳不会抖了，前臂中部桡动脉位置深，一般在两条肌肉中间，顺着肌肉边缘扒开找。缝血管用7.0线一头针由头静脉近心端尖端的血管内壁进入从血管外壁穿出并将针拉向远心端方向，另一头针从桡动眿近心端尖端的血管内壁进入从血管外壁穿出，用第一针的那头针从桡动眿近心端的血管外壁进入从血管内壁穿出，再让助手拉直线(助手拉直我正在缝血管的这头针线，另一头针线朝吻合口的反方向拉直)，两头针相汇后打结(只需打一次结，最后这个结避免打在吻合口角上，尽量打在吻合口外面一边靠近远心端处，打结前的两头线应是一头从动脉穿出一头从静脉穿出，将两头线分别拉拉紧后再打结，防止线松了漏血。吻合口角的缝合应密些，易漏血)，从吻合口近心端往远心端方向缝合(近心端的缝合对瘘影响大，近心端吻合口角应缝薄一些)，有的内瘘的近心回路闭塞后会向远心返流，内瘘仍可以使用但会造成手掌的肿胀。内瘘的手出现肿胀其根本原因就是内瘘回心血管通道有狭窄或闭塞。肱动脉用血管夹阻断不能超过2小时，端侧吻合时静脉斜剪的角度锐角为30度，缝血管时主要用腕部的力量。缝合血管侧切口时用一头针，缝合第一针先打个结，再连续缝合，穿完最后一针，线不要完全拉过来，留段双线在对侧，再用钳子夹住双线顶点与针这侧线打结。有些钙化或内膜增生很严重的血管出现狭窄是扩张不开的，可以在血管壁开个小切口按住内瘘动脉端将血栓挤出。如前臂正中静脉血管条件好于头静脉可用正中静脉与桡动脉吻合制作内瘘，如原内瘘流量差可在其血管高位再做一个瘘(侧侧吻合），不用关闭原瘘，对心脏无影响。有些病人头静脉背侧走行的选瘘位置应偏上(走向背侧的头静脉段不用来造瘘)，头静脉远端要结扎，否则极易引起手肿胀。手术部位尽量避开疤痕处(止血困难剥离困难)，缝血管时每个回合落在血管上的线之间要保持间距(拉线时需两手配合)，不能线与线重叠(是在做无用功)，一定要缝到血管内膜。切血管瘤或置人造血管需臂丛麻醉。内痿吻合口成熟后内径至少3mm，静脉血管距皮肤距离小于6mm，高位瘘常选择前臂正中静脉(与动脉邻近，尽量不结扎连接头静脉的分支，可使头静脉也动脉化)，血管炎的病人血管内膜容易增生故内瘘口要做大(1.2cm～1.5cm），纤维蛋白原高的病人做瘘易长血栓，故需要使用尿激酶25万单位加盐水100毫升静点每日，连用3到5天复查，尽量使纤维蛋白原降到3.5以下再做瘘，不需要为了结扎静脉分支把内瘘位置做的太高，分支不是一定要结扎的，静脉瓣能预防血液回流导致的手肿胀(静脉瓣的活瓣作用：阻止血液向远心端方向流，不阻碍血液向近心端方向流)，缝肱动脉应厚一些，否则容易出血，端侧吻合时静脉端不需要修剪(修来修去容易修过头了)，可通过缝合技巧及中途调整将断端缝成合适的吻合端口，尽量减少血管内膜的操作，否则容易长血栓。收缩压小于90的不考虑做瘘，成功率太低。内瘘血管形成血栓呈蔓延性，但到了有分支的位置会停止(因为分支的位置有血运)。血管条件差(如内径细等)的尽量做高位瘘(优先考虑肘位瘘)，成功率会高些，吻合后如未触及血管震颤，在缝皮前必须亲自用听诊器听一下是否有血管杂音。有的病人头静脉或桡动脉条件差的可以考虑做尺动脉与贵要静脉的吻合。高位肱动脉跟低位桡动脉，尺动脉都位置表浅，很好分离，中段的桡动脉或尺动脉反而会位置深，术中触到动脉搏动后逐层分离即可。游离动脉时出现喷血点难以结扎时可直接用动脉夹在喷血点位置夹住动脉，一会儿后松开动脉夹即可止血了。内瘘术后第一次血透要做无肝素的，否则切口易出血形成血肿。糖尿病老年患者做内瘘位置尽量高些，位置太低血管细容易并发增生狭窄。