发热伴全血细胞减少原因分析

53岁女性患者，于2017年4月18日在全麻下行胃癌根治术，术后病理提示为：低分化腺癌，pT4N3M0 3C期，术中置入空肠营养管备用，术后恢复良好出院。患者自诉既往有口服左氧氟沙星片后剧烈恶心呕吐史，自诉有慢性乙肝病史多年，未规律治疗；于5月23日晚无明显诱因开始出现畏寒、发热，最高体温39+摄氏度，在医院急诊科查血常规：血红蛋白 100 g/L,中性粒细胞计数 3.54*10^9/L,中性粒细胞百分比 68.3 %,血小板 119*10^9/L,白细胞 5.18*10^9/L。急诊科予莫西沙星片口服治疗，患者于5月24日上午口服1片后因恶心、呕吐而停止服药，自诉服药后呕吐严重，饮水即吐；于5月25日为求术后化疗住院。入院时患者仍时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，仍有畏寒发热，查体温39.3摄氏度，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，体格检查：神志清楚，精神状态较好，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐无杂音，腹平软，全腹未及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿，空肠营养管在位，局部无红肿、渗液、压痛等。入院后行血培养检查后予双氯芬酸钠退热治疗。

5月25日上午急查血常规： 血红蛋白 102 g/L,中性粒细胞计数 3.49*10^9/L,中性粒细胞百分比 85.2 %,血小板 64*10^9/L,白细胞 4.10*10^9/L。

凝血四项: 凝血酶原标准化比值(INR) 1.55 ,凝血酶原时间(PT) 18.4 秒,凝血酶原活动度(PTA) 52.0 %。

肝功一组: 谷草转氨酶(AST) 92 U/L，余正常。

生化一组: 尿素(Urea) 10.21 mmol/L,肌酐(Crea) 117.1 umol/L,钾(K) 3.00 mmol/L，余正常。

5月25日下午复查血常规：血红蛋白 107 g/L,中性粒细胞计数 1.19*10^9/L,中性粒细胞百分比 61.7 %,血小板 50*10^9/L,白细胞 1.93*10^9/L。

5月26日复查血常规：血红蛋白 87 g/L,中性粒细胞计数 1.01*10^9/L,中性粒细胞百分比 55.0 %,血小板 28*10^9/L,白细胞 1.84*10^9/L。

血沉: 血沉 15 mm/h。

生化一组: 尿素(Urea) 7.67 mmol/L,钙(Ca) 1.88 mmol/L，余正常。

C-反应蛋白(CRP) 158.77 mg/L。降钙素原(PCT) 1.78 ng/ml。

输血前一套: 乙肝表面抗体 阳 性 S/CO:30.0，余均为阴性。HBV-DNA <1.00×10^2 IU/ml。

5月26日请感染科、血液内科会诊，遵意见行美罗培南 1.0 q8h抗感染治疗，同时行骨穿。

5月27日复查血常规：血红蛋白 83 g/L,中性粒细胞计数 0.81*10^9/L,中性粒细胞百分比 32.0 %,血小板 39*10^9/L,白细胞 2.53*10^9/L。

肝功能

生化一组: 肌酐(Crea) 40.2 umol/L,钙(Ca) 1.93 mmol/L，余正常。

D-二聚体(D-Dimer) >20 ug/ml。

乳酸脱氢酶(LDH) 1541 IU/L。

铁蛋白 > 1650.0 ng/mL。

3P试验(3P) 阴性（-）。

胸部及上腹部CT提示胃癌术后改变，脾脏长约10个肋单位。

骨髓细胞学（左髂后上脊）：髓象中粒系核左移并成熟受阻，且巨核细胞产板不良伴缺铁；与实验室老师沟通，告知此病人怀疑血液系统疾病或嗜血可能，老师反复阅片：髓象中可见网状细胞吞噬血小板的现象，未见吞噬红细胞现象。

5月28日复查血常规: 血红蛋白 85 g/L,中性粒细胞计数 0.92*10^9/L,中性粒细胞百分比 37.8 %,血小板 44*10^9/L,白细胞 2.43*10^9/L。

肝功能: A/G 1.06  ,白蛋白(ALB) 28.56 g/L,谷草转氨酶(AST) 71 U/L,总蛋白(TP) 55.41 g/L，余正常。

血脂一组: 总胆固醇(CHOL) 2.61 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.29 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.60 mmol/L,甘油三酯(TG) 1.80 mmol/L。

 C-反应蛋白(CRP) 72.14 mg/L；降钙素原(PCT) 0.37 ng/ml。

凝血四项: 活化部分凝血活酶时间(APTT) 43.3 秒,纤维蛋白原含量(Fib) 1.45 g/L,凝血酶原标准化比值(INR) 1.13 ,凝血酶原时间(PT) 14.3 秒,凝血酶原活动度(PTA) 82.0 %,凝血酶时间(TT) 22.6 秒。

5月25日入院后至5月28日上午，患者未再发热，亦未再恶心呕吐，但5月28日下午开始，患者再次出现畏寒发热，最高体温达39+摄氏度。

请各位老师指导可能的诊断及下一步诊疗方案。